現在粛々とCochrane Review(CR)をお手伝いしています。手順としては

 ① Title登録(Cochrane GroupからOKもらう)
 ② Protocol論文の発表
 ③ Title/Abstractで一次スクリーニング
 ④ 本文で二次スクリーニング(包含研究決定)
 ⑤ データ抽出とRisk of Bias評価
 ⑥ 解析
 ⑦ 論文化

になり、我々共同研究者の主な役割は③④⑤を筆頭著者とは別にやって、すり合わせてを行うこと。現在④まで済んで、包含する研究(8本)が決定しました。Systematic Reviewは気の遠くなる作業...折角なので読み込んだ研究まとめていきます。テーマは「腎機能障害(CKD;ステージ3以上)がある骨粗鬆症の薬物治療」で、1本目はCMRO(2018IF2.3)掲載の、ACTIVEというJAMAに載ったたいそうな研究のサブグループ解析。日本未承認のAbaloparatideの効果をみています。

Abaloparatide in patients with mild or moderate renal impairment: results from the ACTIVE phase 3 trial.

研究疑問  :CKDでのAbaloparatideの効果は?
研究デザイン:RCT(のサブグループ解析)
セッティング:世界80施設

P1 閉経後骨粗鬆症女性CKD1 660人
P2 閉経後骨粗鬆症女性CKD2 1276
P3 閉経後骨粗鬆症女性CKD3-4 527
I1 Abaloparatide 80μg/D 18M
I2 テリパラチド 20μg/D 18M 

C ブラセボ/日 18M
O 主要 :新規椎体骨折(無症候性ふくむ)
   副次 :他の骨折、骨密度、骨代謝マーカー
安全性:vital sign、血液検査、有害事象など

【方法の詳細】
・包含基準詳細
 - eGFR≥37mL/min以上
 - 65歳未満:椎体骨折あり+Tスコア-2.5~-5.0
   65歳以上:椎体骨折あり+Tスコア-2.0~-5.0
   or Tスコア-3.0~-5.0
・除外基準
 - 骨代謝異常、骨肉腫、骨粗鬆症治療歴など
・置換ブロックランダム割付(サイズ6、1:1:1)
・テリパラチドのみopen
・全員にCaとVD処方
・新規椎体骨折は放射線科医がGenant分類で評価
 - 骨折判定で第2第3の放射線科医が追証
・骨密度は大腿・腰椎を0, 6, 12, 18Mで測定
・骨代謝マーカーはs-PINP、s-CTS
 - 0, 1, 3, 6, 12, 18Mで測定
・解析対象はITT、mITT、PP
・欠測を多重補完した解析も施行
*細かな解析法は割愛

【結果と結論】
結果はどのサブグループでも骨密度改善、新規骨折予防、有害事象全体の発生についてAbaloparatideとテリパラチドで差はみられず(いずれもプラセボより良い)、有意差がついたのは高CaについてGFR≤60mL/min群および全体でAbaloparatideがテリパラチドより少なかった(3.6% vs 10.9%; p=0.008, 3.4% vs 6.4%; p=0.006)点のみ。よって腎機能低下がある場合にはAbaloparatideを使用することが支持されたとの結論。

【批判的吟味】★★★★★
テリパラチドは既に市販され、専用キットの使用が義務付けられているため盲検化できず。あとの点は(JAMAに載るくらいなので)言うことない(はず)です。アウトカムが形態的骨折ってのは臨床的に引っかかりますが(側弯あってもちゃんと読影できてるのか?)。RoBは(RoB2ではなく、今回のCRではRoB1使う様子)、

1.割付けの盲検化 Low risk
2.割付けの隠蔽化 Low risk
3.参加者/治療者の盲検化 Low risk
4. 評価者の盲検化 Low risk
5. アウトカムの追跡 Low risk
6. 選択的な報告 Low risk

と、RCTとしての質は高いです。RoB2に比べ、RoB1は評価も単純で高めにつく?テリパラチドへの割付はopenですが、アウトカムはX線評価なので「割付の盲検化」はLow。欠測は14%ありますが、多重補完した感度解析もしてますし、脱落数も各群だいたい同じなので「アウトカムの追跡」もLowかな?筆頭著者の評価はどうなんでしょう。

【コメント】
本論文の主旨ではないですが、Abaloparatide良さそうです。また本邦の治験結果でたら読まないと。今回は3時間くらいかかりました。サブグループ解析なので、詳細な方法は元論文読まないといけないし、何ならプロトコル読まないといけないのでなかなか大変。あとはここからP3(CKD3)のデータを抽出したら1本終了!あと3日で期限なので、1日1本ずつ何とか頑張らなきゃ...