いま、以前からご相談いただいていたケースシリーズを（も…）やっています。観察研究の結果は（あまり）信頼できないですし、無理にP値計算したりするより、真摯なケースシリーズの方が正しいんじゃないか？と思う今日この頃。ただ、ケースシリーズはなかなか強いJournalには載らないし、お手本が少ないです。症例報告なら割と知られたガイドラインがありますが、ケースシリーズには…というわけで、無理やりフレームが似た先行研究を持ってきて読んでみることに。由緒正しきJNSの2015年論文です。内容はどうでもいいのでロジック重視で。

Utility of Dynamic Computed Tomography Angiography in the Preoperative Evaluation of Skull Base Tumors

研究疑問　　：頭蓋底腫瘍手術に動的CTAは有用か？
研究デザイン：ケースシリーズ
セッティング：ハーバード大学病院？

P 頭蓋底腫瘍手術前に動的CTA/CTVを撮った64人
E 動的CTA/CTV撮影　
O 主要動静脈の描出
術式への影響

頭蓋体腫瘍の手術は大変だから、術前計画が重要。でも従来の画像評価では不十分だったので動的CTA/CTVはどうかな？と調べてみましたという研究。結果動的CTA/CTVはMRIよりいいし、血管造影より低リスクだし、ナビにも流用できるのでいいでしょ！という結論。
　
＜方法の流れ＞
・対象患者の説明
・撮影方法
・解析方法
　- 主要な動静脈が確認できるかを2人の外科医が判定
　- さらに、検査前後で手術戦略がかわったか検討
・線量の測定方法

＜結果の流れ＞
・背景情報の記述
　- 年齢、性別、病理の要約のみ
・血管の描出
　- なんと表とビデオ！(My PCでは見れないけど…)
　- Labbeは殆どみえるし、ほか重要な静脈も結構みえる　
・術式への影響
　- 25/64例 (39 %)が術式変更
　- 25例全員の詳細をTable 3に
・線量
　- 自験例の標準的CTAとの比較
・症例提示
　- 代表例3例（主に画像）

＜考察の概略＞
・頭蓋体腫瘍の手術では静脈が大事
・血管の特定について
　- CTAは優れているが限界があった
　- 動的CTAが登場したが、腫瘍手術に用いたdataはなし
・術式への影響について
　- 1/3以上の術式に影響
　- 1例だけ術中所見で変更（術前にわからなかった）
　- ルーチンで撮っているため選択バイアスは小さい
・ 線量について
　- ちょっとだけ線量がふえる
　- 線量を押さえる工夫が必要
　- 血管造影は侵襲があるし、術者の被ばくもあり微妙

【批判的吟味】★★★
なるほど！無理やりP値出したり、κ出したりしなくても単に症例報告して写真みせたり、割合示すだけでJNSに載るんですね。解析は血管が映ってるかどうか2人で数えただけと。Table 1も非常にシンプル。いくつか物足りないと感じるのは

・セッティングとその説明がない
・全体の手術数や、除外数の説明がない
・倫理審査の記載がない
・線量を研究外の自験例dataと比較
・研究と関係ないことを結語に書いている

などでしょうか。カテーテルより安全！と結語に書くのは無茶ですが、大きくケチつけるところもないし、臨床に役立ちそうな論文でした。

【コメント】
全体のフレームワークは非常に参考になりました。早速目の前の研究に活かして、ロジック組み立て直しです。それにしても、需要考えたらケースシリーズの指南書というか、ガイドラインあった方が便利ですよね。誰か作らないかな…