二択で迷ったらアグレッシブな方を選べ

本ブログのコンセプトは 「外科系臨床医に臨床研究について知ってもらう」です。自分で勉強したことを備忘録として気ままに書いていますので、情報の真偽については責任を負いかねます。また専門性が高い方にとっては内容が浅い点、分量が多くて読み辛い点もご了承くださいませ。

カテゴリ: ひとり抄読会

5月最終日、つかの間の休息のうちにもう1本読んでおきます。たまってきたEAから臨床の役に立ちそうな論文を。Spineに載るSystematic review:SRにはあまりいい記憶がないのですが、ネタが面白そう!結局結論はでたのでしょうか。

Spinal Fusion Surgery and Local Antibiotic Administration: A Systematic Review on Key Points From Preclinical and Clinical Data

臨床疑問  :固定術中の抗生剤局所投与はSSIの予防に効果あるか?
研究デザイン:Systematic Review?
セッティング:全世界

P 脊椎固定術
I 抗生剤の局所投与
C Iなし
O SSIの発生
*Pubmed、Scopus、Webofknowredgeでkey word検索
 - on going研究も3つのレジストリで検索
*RCTも非RCTも全て包含
*Risk of biasはROBINS-Ⅰで評価

脊椎術後SSIは除圧のみで0.7‐2.3%、固定で6.7%と結構高頻度で困る。予防に創内投与が注目されているので、ここ10年の文献を検索しました!という研究。結果は…

・43研究を包含
 - 36は臨床研究、7は基礎研究
 - On goingが6研究

で、結論はバンコマイシン局所投与は効果がありそうだけど、エビデンスの質は高くないのでよくわからないというもの…もう時間がもったいな〇ので本文を細かく読むのはやめますが、抄録がすでに全然抄録じゃない…

【批判的吟味】★★
Spineでのエビデンスレベルは4と低くはされていますが、Titleとか本文に「A systematic Review」と書くのはちょっと詐〇的…何が残念かまとめますと

・ただ文献検索して、文献の一覧表作っただけ
 - Key word検索のみ(網羅的検索していない)
 - SRのレジストリ登録していない
 - メタアナリシス:MAは?
・各々の研究のROB評価結果は?
 - ちなみにRCTのROB評価はROBINS-ⅠではなくRoB2
・PRISMAに準じているとか言ったらダメ

PICO書いたり、丁寧な構成になってはいる印象ですが、やっていることはただ文献検索して一覧にしただけ…これで英語圏の発信ならホント詐欺ですが、イタリア発?なんで頑張って英語書いた努力は賞賛してもいいかもしれません。いや、でも…せめて結果は読みやすくまとめて欲しかったです。

【コメント】
エビデンス評価下げたとしても、これでSRという表記許すのは、S〇ine…手術しなきゃいけない外科医がいい研究するのは正直大変だとは思いますが、いくらなんでも文献検索して一覧にしただけの論文をSRとして載せるのはいくらなんでも…これでいいなら臨床しながらでも月1本載せれるなぁ…実績作るのはそれが一番早のかも…でもいくらなんでも…

少し抱え込んでいるプロジェクトもひと段落したので、今のうちにSpineの論文を読んでおきます。方法論的にお手本になる論文は残念ながら少ないので、ネタ重視で。

Conservative Versus Operative Treatment of Stable Thoracolumbar Burst Fractures in Neurologically Intact Patients: Is There Any Difference Regarding the Clinical and Radiographic Outcomes?

研究疑問  :神経症状のない胸腰椎移行部破裂骨折は手術すべきか?
研究デザイン:過去起点コホート
セッティング:イスタンブール大学?2010-2016年

P 18-60歳のT10-L2のA3/A4骨折(神経症状なし)45人
E 手術あり 21人
C  なし(TLSO装具+安静) 24人
O  最終受診時の画像パラメータ・VAS・ODI・JOA・SF-36、入院期間
*除外基準は下肢骨折、2W以上後の手術など
*全例から同意取得
*割付方法は?
*解析はとにかく検定
*背景情報は年齢、性別、follow期間のみ

胸腰椎移行部破裂骨折の半分は神経症状アリ、半分はナシと言われている。ナシのAO分類のA3やA4に手術すべきかはわかっていないので、自験例を調べてみました!という研究。結果のまとめは

・局所後弯 E  4° vsC 11°
・後弯の喪失 E  2°  vs C  4°
・前方椎体高の喪失 E13% vs C18%
・後方椎体高の喪失 E  3% vs C  8%
・JOA、ODI、VAS、SF-36、入院期間は有意差なし

で、手術すれば画像パラメータは良いけど、臨床成績に有意差はでなかったとの結論。

【批判的吟味】★★
やりたいことはすごく共感できるのですが、エビデンスとしては残念ながらほぼ0です。手術の効果をみるにはRCT一択ですが、実現可能性を考えると観察研究もやむなし。ただ観察研究するなら相当しっかりやらないとエビデンスとしては発信できません。大きな弱点は以下のとおり。

・適応交絡を全く考慮していない
・Table 1.が少なすぎ(対象が骨粗鬆症じゃなくても、せめて骨密度は必要)
・多重検定
・アウトカム測定のタイミングが揃っていない
・研究内容伝えずに同意とるのは反則
・もう「有意差」という表現はやめよう

【コメント】
やっぱり害はないけど、益もないというか…So What?というか…臨床成績を真摯に見直すのは大切なことです。ただ折角やるならちゃんとやらないと勿体ないし、対象となる患者に失礼。無理して弱い研究採用しなきゃいいのに…自分のは採用して欲しいですけど。

いま、以前からご相談いただいていたケースシリーズを(も…)やっています。観察研究の結果は(あまり)信頼できないですし、無理にP値計算したりするより、真摯なケースシリーズの方が正しいんじゃないか?と思う今日この頃。ただ、ケースシリーズはなかなか強いJournalには載らないし、お手本が少ないです。症例報告なら割と知られたガイドラインがありますが、ケースシリーズには…というわけで、無理やりフレームが似た先行研究を持ってきて読んでみることに。由緒正しきJNSの2015年論文です。内容はどうでもいいのでロジック重視で。

Utility of Dynamic Computed Tomography Angiography in the Preoperative Evaluation of Skull Base Tumors

研究疑問  :頭蓋底腫瘍手術に動的CTAは有用か?
研究デザイン:ケースシリーズ
セッティング:ハーバード大学病院?

P 頭蓋底腫瘍手術前に動的CTA/CTVを撮った64人
E 動的CTA/CTV撮影 
O 主要動静脈の描出
術式への影響

頭蓋体腫瘍の手術は大変だから、術前計画が重要。でも従来の画像評価では不十分だったので動的CTA/CTVはどうかな?と調べてみましたという研究。結果動的CTA/CTVはMRIよりいいし、血管造影より低リスクだし、ナビにも流用できるのでいいでしょ!という結論。
 
<方法の流れ>
・対象患者の説明
・撮影方法
・解析方法
 - 主要な動静脈が確認できるかを2人の外科医が判定
 - さらに、検査前後で手術戦略がかわったか検討
・線量の測定方法

<結果の流れ>
・背景情報の記述
 - 年齢、性別、病理の要約のみ
・血管の描出
 - なんと表とビデオ!(My PCでは見れないけど…)
 - Labbeは殆どみえるし、ほか重要な静脈も結構みえる 
・術式への影響
 - 25/64例 (39 %)が術式変更
 - 25例全員の詳細をTable 3に
・線量
 - 自験例の標準的CTAとの比較
・症例提示
 - 代表例3例(主に画像)

<考察の概略>
・頭蓋体腫瘍の手術では静脈が大事
・血管の特定について
 - CTAは優れているが限界があった
 - 動的CTAが登場したが、腫瘍手術に用いたdataはなし
・術式への影響について
 - 1/3以上の術式に影響
 - 1例だけ術中所見で変更(術前にわからなかった)
 - ルーチンで撮っているため選択バイアスは小さい
・ 線量について
 - ちょっとだけ線量がふえる
 - 線量を押さえる工夫が必要
 - 血管造影は侵襲があるし、術者の被ばくもあり微妙

【批判的吟味】★★★
なるほど!無理やりP値出したり、κ出したりしなくても単に症例報告して写真みせたり、割合示すだけでJNSに載るんですね。解析は血管が映ってるかどうか2人で数えただけと。Table 1も非常にシンプル。いくつか物足りないと感じるのは

・セッティングとその説明がない
・全体の手術数や、除外数の説明がない
・倫理審査の記載がない
・線量を研究外の自験例dataと比較
・研究と関係ないことを結語に書いている

などでしょうか。カテーテルより安全!と結語に書くのは無茶ですが、大きくケチつけるところもないし、臨床に役立ちそうな論文でした。

【コメント】
全体のフレームワークは非常に参考になりました。早速目の前の研究に活かして、ロジック組み立て直しです。それにしても、需要考えたらケースシリーズの指南書というか、ガイドラインあった方が便利ですよね。誰か作らないかな…

次はSpineに載ったRCTの検証。頚椎固定の際、安全にできるなら椎弓根スクリュー(CPS)使いたいところですが、センスない外科医にとっては敷居が高く。ロボットに手伝ってもらったら精確に打てる?RCTだけどEAの評価は低めの星4つ。

Improved Accuracy of Cervical Spinal Surgery With Robot-Assisted Screw Insertion: A Prospective, Randomized, Controlled Study.

研究疑問  :ロボット支援は頚椎スクリューの精度を向上する?
研究デザイン:RCT
セッティング:中国単施設(2015~2018年)

P スクリュー固定が必要な頚椎疾患 127人
I  ロボット支援設置 61人
C 透視下設置 66人
O 主要 :計画した位置からの逸脱
副次 :手術時間、出血、入院期間、合併症(4Mまで)

【方法】
・除外基準は重度の骨粗鬆症や並存症など+不適格と判断した例
・1:1の単純ランダム割付
・逸脱は術前計画CTと術後CTを重ねて評価
 - Gertzbeinの尺度(GradeA~E;2mm間隔)
・サンプルサイズは事前調査での差約0.8mmを検出する設計
・解析は検定のみ、対象はPer-Protcol集団

【結果と結論】
・適格者は198人でランダム割付135 人(68%)
 - ロボット群6人、X線群2人は術前に脱落
・使用したスクリューは
   ロボット群 LMS 26% 歯突起 9% Marerl 19% PS 46%
   X線群 LMS 34% 歯突起 10% Marerl 12% PS 44% 
・逸脱はロボット群 0.8 (0.4, 1.3)mm vs X線群 1.8 (1.4, 2.5)mm
 - GertzbeinのGradeは
   ロボット群 A 88% B 11% C 1%
      X線群 A 61% B 30% C 7% D 2%
・その他アウトカムでロボット群 vsX線
 - 手術時間 220 (150, 300)分 vs 210 (150, 255) 分
   出血 200 (50, 375) ml vs 350 (100, 500) ml 

というわけでロボット支援だとより精確にスクリューうてますよとの結論。

【批判的吟味】★★★
全体的にはバイアスが入りにくい研究疑問/デザインの、いい研究だと思います。ただ気になる点は結構たくさんあって、
 ・中国産(しかも単施設)
 ・スクリュー固定が必要な頚椎疾患って何??
 ・単純ランダム割付なのにキッチリ1:1に分かれすぎ
 ・検出したい「0.8mm」は臨床的に重要か?
 ・三次元のCTでどう逸脱を定量化したか不詳
 ・難易度が全然ちがう挿入法を丸めて対象にしている
 ・解析が単純な検定だけ
などでしょうか。ぶっちゃけCPS以外でロボット使う意味あまりないし、対象はCPSに限定すべきだったと思います。早く数集めて発信したかったんでしょうけど。RoB2

1. 割付けの隠蔽化 Low risk
2. 割付けの盲検化 Low risk 
3. アウトカムの追跡 Low risk
4. 評価者の盲検化 Low risk
5. 選択的な報告 Some concerns

RCTの質としては高そうです。プロトコルにアクセスできない点以外はバイアスリスクは低いかと。

【コメント】
中国の怪しい論文や査読たくさんみてきたので、やっぱり色眼鏡でみてしまいます。ズルしてるんじゃないか?と…日本も一緒か。バイアスリスク低いRCTなのにJBJSに載らないってことは、やっぱりそうなんだろうなぁ。EAも評価高くないし。

最近なかなか専門分野(脊椎)の論文を読んでいなかったので、一念発起して読みます。久しぶりにEAをcheckすると、何とNEJMから腰椎椎間板ヘルニア(LDH)の論文が…これは読まないとタイヘンです。「難しすぎる」といくつかご指摘ありちょっと分量減らしめで。

Surgery versus Conservative Care for Persistent Sciatica Lasting 4 to 12 Months.

研究疑問  :亜急性期のLDHは手術した方がよい?
研究デザイン:RCT
セッティング:カナダ単施設(2010~2016年)

P 4-12ヶ月下肢痛が続くL4/5かL5/Sの内側LDH 128人
I  顕微鏡下摘出術
C 保存的加療
O 主要 :下肢痛VAS(6M時点)
副次 :ODI、腰・下肢痛、QOL(6W, 3M, 6M, 1Y)、合併症

急性期のLDHを手術するかはよく議論されてるけど、亜急性期のLDHをどうしたらいいかは分かっていない。のでRCTしました!という研究。

【方法の概略】
・ほか包含基準は18-60歳
 除外基準は罹患高位の手術歴、すでにブロックやリハビリ施行中
・保存群は投薬、リハビリ、ブロック
 6ヶ月たてば手術OK
・労災の有無で層別した置換ブロック法で割付
・サンプルサイズはODI(MCID10)で計算
・解析の詳細は(難しいので)割愛
 対象はITT集団の模様

【結果と結論】
・連続したLDH790人のうち適格者は168人で参加は128人(76%)
・ランダム割付から手術までは3.1W
・手術群の8人(13%)は結局手術せず
・保存群の2人は6M以内に他院で手術
 -最終的に22人(34%)が手術
下肢痛VAS(6M時点)は手術群 2.8 vs 保存群 5.2
 調整平均差は2.4 (1.4, 3.4; p<0.001)
・他のアウトカムも同様の傾向、有害事象も差はなさそう

というわけで亜急性期のヘルニアも(6ヶ月followの時点では)手術>保存との結論。

【批判的吟味】★★★★★
解析はちょっとややこしいものの、全体的な構成はシンプルでわかりやすい研究。質が高くないと間違ってもNEJMには載らないので、細かな批評はさておきRoB2

1. 割付けの隠蔽化 Low risk
2. 割付けの盲検化 Some concerns 
3. アウトカムの追跡 Low risk
4. 評価者の盲検化 High risk
5. 選択的な報告 Low risk

RCTの質としてはちょっと微妙です。手術⇄保存のクロスオーバーは少ないですが、「2.割付の盲検化」はできないのでSome concerns。アウトカムがVASなので、手術してよかった!というプラセボ効果などがバイアスになり「4.評価者の盲検化」はHigh risk。シャム手術が倫理的に許されない以上、この研究疑問では質の高いRCTは無理なので仕方なしでしょう。プラセボ効果も含めても患者さんがhappyになるなら、術者としては問題ない!?

【コメント】
たしか4年前に変性すべりに固定 vs 除圧のRCTがNEJMに載りましたが、このような一見アタリマエの研究疑問が実は解明されていないという。脊椎外科には多くのcommon diseaseが登場しますが、実はエビデンスは決定的に足りません。このような状況下に自分にできることは何だろうと自問自答の毎日…

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