二択で迷ったらアグレッシブな方を選べ

本ブログのコンセプトは 「外科系臨床医に臨床研究について知ってもらう」です。自分で勉強したことを備忘録として気ままに書いていますので、情報の真偽については責任を負いかねます。また専門性が高い方にとっては内容が浅い点、分量が多くて読み辛い点もご了承くださいませ。

カテゴリ: 手術あれこれ

5月最終日、つかの間の休息のうちにもう1本読んでおきます。たまってきたEAから臨床の役に立ちそうな論文を。Spineに載るSystematic review:SRにはあまりいい記憶がないのですが、ネタが面白そう!結局結論はでたのでしょうか。

Spinal Fusion Surgery and Local Antibiotic Administration: A Systematic Review on Key Points From Preclinical and Clinical Data

臨床疑問  :固定術中の抗生剤局所投与はSSIの予防に効果あるか?
研究デザイン:Systematic Review?
セッティング:全世界

P 脊椎固定術
I 抗生剤の局所投与
C Iなし
O SSIの発生
*Pubmed、Scopus、Webofknowredgeでkey word検索
 - on going研究も3つのレジストリで検索
*RCTも非RCTも全て包含
*Risk of biasはROBINS-Ⅰで評価

脊椎術後SSIは除圧のみで0.7‐2.3%、固定で6.7%と結構高頻度で困る。予防に創内投与が注目されているので、ここ10年の文献を検索しました!という研究。結果は…

・43研究を包含
 - 36は臨床研究、7は基礎研究
 - On goingが6研究

で、結論はバンコマイシン局所投与は効果がありそうだけど、エビデンスの質は高くないのでよくわからないというもの…もう時間がもったいな〇ので本文を細かく読むのはやめますが、抄録がすでに全然抄録じゃない…

【批判的吟味】★★
Spineでのエビデンスレベルは4と低くはされていますが、Titleとか本文に「A systematic Review」と書くのはちょっと詐〇的…何が残念かまとめますと

・ただ文献検索して、文献の一覧表作っただけ
 - Key word検索のみ(網羅的検索していない)
 - SRのレジストリ登録していない
 - メタアナリシス:MAは?
・各々の研究のROB評価結果は?
 - ちなみにRCTのROB評価はROBINS-ⅠではなくRoB2
・PRISMAに準じているとか言ったらダメ

PICO書いたり、丁寧な構成になってはいる印象ですが、やっていることはただ文献検索して一覧にしただけ…これで英語圏の発信ならホント詐欺ですが、イタリア発?なんで頑張って英語書いた努力は賞賛してもいいかもしれません。いや、でも…せめて結果は読みやすくまとめて欲しかったです。

【コメント】
エビデンス評価下げたとしても、これでSRという表記許すのは、S〇ine…手術しなきゃいけない外科医がいい研究するのは正直大変だとは思いますが、いくらなんでも文献検索して一覧にしただけの論文をSRとして載せるのはいくらなんでも…これでいいなら臨床しながらでも月1本載せれるなぁ…実績作るのはそれが一番早のかも…でもいくらなんでも…

次はSpineに載ったRCTの検証。頚椎固定の際、安全にできるなら椎弓根スクリュー(CPS)使いたいところですが、センスない外科医にとっては敷居が高く。ロボットに手伝ってもらったら精確に打てる?RCTだけどEAの評価は低めの星4つ。

Improved Accuracy of Cervical Spinal Surgery With Robot-Assisted Screw Insertion: A Prospective, Randomized, Controlled Study.

研究疑問  :ロボット支援は頚椎スクリューの精度を向上する?
研究デザイン:RCT
セッティング:中国単施設(2015~2018年)

P スクリュー固定が必要な頚椎疾患 127人
I  ロボット支援設置 61人
C 透視下設置 66人
O 主要 :計画した位置からの逸脱
副次 :手術時間、出血、入院期間、合併症(4Mまで)

【方法】
・除外基準は重度の骨粗鬆症や並存症など+不適格と判断した例
・1:1の単純ランダム割付
・逸脱は術前計画CTと術後CTを重ねて評価
 - Gertzbeinの尺度(GradeA~E;2mm間隔)
・サンプルサイズは事前調査での差約0.8mmを検出する設計
・解析は検定のみ、対象はPer-Protcol集団

【結果と結論】
・適格者は198人でランダム割付135 人(68%)
 - ロボット群6人、X線群2人は術前に脱落
・使用したスクリューは
   ロボット群 LMS 26% 歯突起 9% Marerl 19% PS 46%
   X線群 LMS 34% 歯突起 10% Marerl 12% PS 44% 
・逸脱はロボット群 0.8 (0.4, 1.3)mm vs X線群 1.8 (1.4, 2.5)mm
 - GertzbeinのGradeは
   ロボット群 A 88% B 11% C 1%
      X線群 A 61% B 30% C 7% D 2%
・その他アウトカムでロボット群 vsX線
 - 手術時間 220 (150, 300)分 vs 210 (150, 255) 分
   出血 200 (50, 375) ml vs 350 (100, 500) ml 

というわけでロボット支援だとより精確にスクリューうてますよとの結論。

【批判的吟味】★★★
全体的にはバイアスが入りにくい研究疑問/デザインの、いい研究だと思います。ただ気になる点は結構たくさんあって、
 ・中国産(しかも単施設)
 ・スクリュー固定が必要な頚椎疾患って何??
 ・単純ランダム割付なのにキッチリ1:1に分かれすぎ
 ・検出したい「0.8mm」は臨床的に重要か?
 ・三次元のCTでどう逸脱を定量化したか不詳
 ・難易度が全然ちがう挿入法を丸めて対象にしている
 ・解析が単純な検定だけ
などでしょうか。ぶっちゃけCPS以外でロボット使う意味あまりないし、対象はCPSに限定すべきだったと思います。早く数集めて発信したかったんでしょうけど。RoB2

1. 割付けの隠蔽化 Low risk
2. 割付けの盲検化 Low risk 
3. アウトカムの追跡 Low risk
4. 評価者の盲検化 Low risk
5. 選択的な報告 Some concerns

RCTの質としては高そうです。プロトコルにアクセスできない点以外はバイアスリスクは低いかと。

【コメント】
中国の怪しい論文や査読たくさんみてきたので、やっぱり色眼鏡でみてしまいます。ズルしてるんじゃないか?と…日本も一緒か。バイアスリスク低いRCTなのにJBJSに載らないってことは、やっぱりそうなんだろうなぁ。EAも評価高くないし。

とぜん先生が武漢からの衝撃的な論文を紹介されていたので、読んでみます。中国発論文は玉石混合(石多め)なので注意して解釈しないといけませんが、第一線からの報告に真摯に耳を傾け、臨床に活かさなければ。EClinicalMedicineという、Lancet系の由緒正しそうな雑誌(2018創刊でIFはなし)。

Clinical characteristics and outcomes of patients undergoing surgeries during the incubation period of COVID-19 infection.

研究疑問  :術後にCOVID-19を発症した場合の死亡リスクは?
研究デザイン:ケースシリーズ
セッティング:武漢4病院

P 待機手術後にCOVID-19を発症して新型コロナ感染が判明した34人
O  COVID-19発生、呼吸不全、死亡までの期間など
*術後に感染者と濃厚接触した3人を除外
 - 感染が術前か術後か判断できないので
*対象は2020.1.1~2.5の手術
*COVID-19の定義はARDS、心筋障害、腎障害、ICU入院
*手術Level(1-4;高い程高リスク)で層別

COVID-19は武漢から急速に世界中に蔓延してしまった。その潜伏期間中に意図せず行ってしまった待機手術の成績について報告します、という研究。主要な結果は以下のとおり。*期間はすべて中央値(四分位範囲)

・Level 1-4はそれぞれ 1人、11人、20人、2人
・術後合併症はARDS 11人、ショック 10人、二次感染 10人、不整脈 8人、心筋障害5人、腎障害2人
・L3手術の7人(20.6%)が死亡 (34歳~83歳)
・入院から手術までは 2.5 (1, 4)
術後からCOVID-19発症までは 2 (1, 4)
COVID-19から呼吸不全までは 3.5 (2, 5.3)
入院から死亡までは 16 (11, 25)

  よって、新型コロナ感染者に手術するのは危険かもとのメッセージ。

【批判的吟味】★★★
非常に重要な知見だと思います。ただ、研究対象は「術後にCOVID-19を発症した患者」であり、「新型コロナ感染下に手術を受けた患者」全体ではありません。COVID-19発症という未来を術前に知ることはできないので、我々が本当に知りたい情報は「新型コロナに感染(無症候)の人に手術しちゃったらどうなるか」です。そこを想像するためには、同時期に待機手術をした全員の情報(手術数だけでも)、そのうち想像できる感染者の割合、当時どういう「症候」にPCRをする方針だったか、待機手術でPCRをした割合、そのうち新型コロナ陽性になった割合、などの情報が欲しいところ。

また、手術のせいで死亡が増えたか(加速したか)?を調べるには、「似た特徴もち、手術を受けていないCOVID-19発症者との比較」が欠かせません。死亡20%は驚愕の数字ですが、手術なしでCOVID-19を発症したらどの程度死亡するか?を念頭に冷静に解釈する必要があります。そして、本研究でのCOVID-19の定義は厳しめである(だるさや軽い感冒症状だけは入らない)ことにも要注意。

ラッシュな経過であることは事実で、手術侵襲が経過を悪化させたのは間違いないでしょう。警笛を鳴らすには大げさなくらいの結果でいいと私も思います。ただ治療者には、手術を延期することで本来の病勢が悪化するというマイナス面と天秤にかけることが求められます。コロナ陽性なら手術中止に異論ある人はいないでしょうが、コロナ感染リスクが高くない人にはどうするか…そのあたり、JOAの指針は理に適ってます。

【コメント】
まぁ、COVID-19は当初思っていたより大分こわい!というのが正直な感想。まさかここまでの事態になるとは...そして、身辺に間違いなく迫ってきている。できる努力をしつつ、粛々と医療を続けるしかありませんが…

今回もSpine輪読会の流れで、Spine最新号を読みます。外来やっていて正直ストレスでしかない「ムチウチ」についての論文。症状にかなり心理的要素が入るネタを、どう研究したのでしょうか?意見書書くときの資料になり得るかなぁ。

The Course of Orofacial Pain and Jaw Disability After Whiplash Trauma: A 2-year Prospective Study.

研究疑問  :①ムチウチ後の顎痛その他の有病割合は?
       ②それらの症状は2年後どうなっているか?
研究デザイン:前向きコホート
セッティング:E群はUmea大学病院、C群は広告募集

P ムチウチ外傷あり+なし
E ムチウチ外傷あり
C  なし
O  2年後の頚/顎痛、頚/顎機能障害、身体精神不定愁訴など
*Cは年齢・性別をマッチしたUmea地区の住民
*EはQuebec Task Force分類でⅠ~Ⅲ
 - GradeⅠは頚部症状の訴えのみ
 - GradeⅡはⅠ+身体所見あり
 - GradeⅢはⅠ+神経所見あり
*測定は質問紙
*顎痛はNRSと3Q/TMDで測定
 - 3Q/TMDの一般人口における陽性的中率は74%
*解析はとにかく検定(ボンフェロー二補正)
 - 各アウトカムの群間差、群内差をひたすら検定
*「Drop out解析」で脱落者の性質に差がないことを検証

ムチウチによる外傷性頚部症候群(WADs)患者の訴えは多様で、一部(~半数)歯と関連しない顎痛を訴える場合がある。その発症時期や経過に一定の見解がないので、今回前向き調査してみました!という研究。結果は

・追跡割合はE群68%、C群90%
・E群でベースラインに顎痛ありの68%が2年後も顎痛が残存
・ベースラインの顎/頸痛の強度は、2年後のそれと相関
・顎/頸痛みは身体精神不定愁訴と相関

で、結論は以下。

・顎痛と頚部痛関連顎機能障害は受傷直後から存在
・そして慢性期も大部分持続する
・ので、ムチウチ後は頚部症状に加え口腔顔面領域のfollowも必要

【批判的吟味】★★
せっかく前向き調査なのに、「何が調べたいか」がもうひとつはっきりしない、検証したい仮説が明確ではないのが残念です。とにかく手あたり次第に調べて、データが集まってから何かを捻りだそう!と解析しているので、前向きにするメリットが活かせていません。そして悉皆調査ではなく、「広告で募集したボランティア」をC群にして、E+Cで作ったコホートを対象にするのも様々な問題があります(長くなるので書きませんが…)。どのようにC群を募集したかの記載がないので、E群とC群の比較が妥当なのか判断することもできませんし。ほかにも

・ボンフェロー二補正したのに有意水準は0.05?
・群間で22回、群内で16回検定は何をどう補正しようが検定し過ぎ
変化量の比較は困難なので、マクネマー検定でも強いことは言えない
・本研究で行った「Drop out解析」では欠測がランダムとは主張できない
 - ので、E群だけが68%も欠測しているのは厳しい

などイロイロ問題があり、結果をどう解釈していいかは残念ながら謎です。

【コメント】
やっぱり害はないけど、益もないというか…So What?というか…スウェーデンでもムチウチで皆困ってるんだな!と共感できたのと、意見書書く際に文献として引用できそうな点は有益ですけど。前向き研究を完遂した労力には賞賛しかないですが、せっかくするならちゃんとデザインしないと勿体なすぎます。やっぱりSpineはネタのimpactのみ、で載るのか?と穿ちたくなる、もの寂しい研究でした。まさか前向きコホート!だから採用、という判断じゃないよね…

日常臨床に加え、年度末になり色々タスクが押し寄せて論文通読ができておらず。一念発起してSpineの論文を読みます。術者は全員気になるであろう、「周術期脳梗塞」に迫った論文です。これまで自身の執刀以外もふくめ4000件ほど手術に関わって、術中発症経験はなく、術後に2例だけでしたが、実際のところどうなんでしょうか?

Intraoperative Ischemic Stroke in Elective Spine Surgery: A Retrospective Study of Incidence and Risk.

研究疑問  :脊椎手術の術中脳梗塞の発生割合、予後、リスク因子の記述
研究デザイン:症例報告
セッティング:Swedish Neuroscience Institute←だけどUSA?

P 脊椎術後に脳梗塞を発症した7人
E 各リスク因子あり
C  なし
O  脳梗塞発生
*出血性梗塞、外傷/感染/腫瘍手術は除外
*リスク因子候補は方法の項で明示されず(BMI、ASA、HbA1cなど?)
*恐らく著者らがカルテレビューし情報収集

脊椎手術周術期の脳梗塞は0.4%ほど発生するとされるが、出血や、心臓手術後の脳梗塞ほどその発生割合やリスク因子はわかっていない。ので調べてみました!という研究。結果は

・5029人中虚血性脳梗塞の発生は7人(0.15%)
・女性が6/7人
・梗塞部位は橋2人、尾状核1人、PICA1人、外包1人、MCA1人、テント上1人
・リスク因子は高血圧、DM、喫煙、高コレステロール、術中硬膜損傷
・予後は2人は入院中に全快、3人 は入院中は症状残存、2人は死亡

で、術前にはリスク因子を評価して、持っている人は注意すべき、術中脳梗塞は予後悪いですよ!との結論。

【批判的吟味】★★
てっきり5029人のデータ使った観察研究かと思ったら、実際はアウトカム発生した7例の症例報告でした。まぁそれはいいとして、まず7/5029=0.00139で数字が違う…(多分計算に使用した分母は別)。出血性梗塞はアウトカムから除外すべきではないし(もしかして分母からも除外?)、「梗塞部位」が責任血管だったり、局在だったり統一されてない。リスク因子候補や特定法は方法に書かれていないし、恐らく単純に%計算して恣意的に選択しているだけ。解析法の項には「外部の独立した統計家が解析」とだけありますが、結果をみても統計家の出番はなさそうです。アウトカム発生した6/7人に硬膜損傷があったというのは興味深い結果ではありますが、その他既存のエビデンスに付加する結果は残念ながらありません。症例報告なら、より詳細なdataの提示が欲しかったです。術中なのか周術期なのかもずっと曖昧だし…

【コメント】
自分ごときが批判的なコメントするのは心苦しいのですが、害はないけど、益もないというか…So What?というか…治療成績を見直すのは崇高な作業ですが、発信するなら「調べてから結果を探す」のではなく、「検証するために調べる」じゃないと研究としての芯に欠けます。Spineはネタのimpactのみ、もしくは運で載るのか?と穿ちたくなる、もの寂しい研究でした。まさか5000例のコホート!だから採用、という判断じゃないよね…

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