二択で迷ったらアグレッシブな方を選べ

本ブログのコンセプトは 「外科系臨床医に臨床研究について知ってもらう」です。自分で勉強したことを備忘録として気ままに書いていますので、情報の真偽については責任を負いかねます。また専門性が高い方にとっては内容が浅い点、分量が多くて読み辛い点もご了承くださいませ。

カテゴリ:骨粗鬆症 > 脊柱後弯

現在執筆中の論文ドラフトを教員先生方に添削していただきました。大分イイ感じだな!と密かに思っていたところ、的確なご指摘でボロボロに。いつになったら一人前になれるのか不安しかない…ですが、気を取り直して(今更)先行研究を深読みしてみます。以前紹介AIMの論文の著者である、Kado氏が後弯関連の研究の第一人者である模様。先駆けて発信されたJAGS(2018IF4.1)の2004年の論文を。

Hyperkyphotic posture predicts mortality in older community-dwelling men and women: a prospective study.

研究疑問  :後弯は死亡と関連するか?
研究デザイン:前向きコホート研究
セッティング:Rancho Bernardo(米)
*1972-1974に先行コホート研究
 - 30-79歳6629人(82%)を対象
 - 1988-1991に生存者に追試を提案
 - 80%が同意し、1997.1月まで追跡

P 地域住民 1353人
E 後弯姿勢あり 
C 後弯姿勢なし
O 死亡発生(平均4.2年追跡)
*後弯姿勢の判定はブロック法
 - 放射線台に仰臥位で測定
 - 顔面が台に平行になるように体位をとる
 - 平行になれなければ、1.7cmブロックを追加
 - 1個でも入れば後弯あり
*生存を毎年確認
 - 1997.1月時点で80.5%を追跡
*死者の96%の死亡診断書を取得
*解析にはCox比例ハザードモデルを使用
 - 交絡因子はbackward selection(p<0.1)で選定
 - 年齢、性、BMI、OA、喫煙習慣、歩行習慣、登り困難、不安感を採用
 
<結果のまとめ>
・後弯は男性に多かった(44% VS 22%; P<0.001)
・最終モデルのハザード比 1.40 (1.08, 1.81)
・性別と後弯の交互作用P=0.53
・後弯ありの死因は動脈硬化が多かった

となり、高齢男女において後弯姿勢は早期死亡のリスクであるとの結論。

<Introのまとめ>
・後弯と病的状態が関連するので、死亡と関連するかも。
・2つの先行研究は交絡の調整が不十分
・簡便なブロック法で測定した後弯が死亡と関連するか?

<考察のまとめ>
・多くの変数で調整した頑健な結果
・男女ともに後弯は死亡と関連
 - 女性のみリスクという知見に反する結果
・後弯割合は既報では女>男、本研究では男>女性
 - ブロック法は頚椎と胸椎の後弯を反映
 - 頚椎後弯が男性に多いため?
・後弯姿勢は骨粗鬆症のせいと考えられている
 - すなわち後弯と死亡の関連は骨粗鬆症の代替
 - でも骨粗鬆症で調整して結果がでたのでおかしい
・なぜ後弯は独立した死亡リスクなのか?
 - 身体的加齢の指標だから?
 - マウスの実験で示されている
・その他の原因は?
 - 既報にあるとおり、肺機能かも
 - 新たに後弯と動脈硬化死亡との関連が示された

<強みと弱み>
Limitation
・中流階級以上の白人が対象
・椎体骨折を調整していない
・残余交絡
・死因別の解析には検出力が足りない
・死因の誤分類

Strength
・骨粗鬆症に関係なく地域住民全体を対象
・男女を組み入れ
・ブロック法は簡便で臨床利用しやすい

【批判的吟味】★★★★
私がやりたいことが16年前にもうなされてました…よく作り込まれた研究。弱点を探してadd onするロジックじゃないと、発信できません。頑張ってアラを指摘するとしたら

・追跡割合80.5%はちょっと物足りない
・参加呼びかけ(1700 人?)は地域人口の20%くらい?
 - 代表性の問題
・ブロック法の誤分類
 - 免荷で測定、腰椎後弯が考慮されない
・Backward serectionで交絡因子決めるの微妙
・後弯-死亡のメカニズムが浅い

でしょうか。うーん押しに欠けるなぁ。いい研究です…

【コメント】
自分の研究結果の問題を述べて、それを改善した次の研究をやって、第一人者としてAIMに総説も書いて、、と研究者の鑑のようなKado先生。たいへん参考になりました。ただ脊椎外科医としては、仰臥位で後弯測る時点でオイオイ!と思うわけで、ここをうまく英語で表現できればいい研究になるはず、頑張ってみるしかないです。というか、今更ロジック練り直すとかしてる時点でダメダメな気が…いや、これも勉強(修行)…

先日に続き、現在企画中の研究の関連論文を。脊椎外科医には馴染みが薄いですが、慢性期医療のhigh IF雑誌であるJAMDA(2018IF4.9)に2017年掲載の京大老年内科の研究。

Self-Assessed Kyphosis and Chewing Disorders Predict Disability and Mortality in Community-Dwelling Older Adults

研究疑問  :①脊柱後弯・咀嚼機能低下はフレイルと関連するか?
 ②脊柱後弯・咀嚼機能低下は要介護発生と関連するか?
       ③脊柱後弯・咀嚼機能低下は死亡発生と関連するか?
研究デザイン:①横断研究 
 ②③前向きコホート研究
セッティング:Kami town在住者(どこ?)
*2013年にベースライン測定、追跡は3年間

P 65歳以上の自立者 5401人
E1 後弯+咀嚼機能低下
E2    後弯 or 咀嚼機能低下
C  どちらもなし
O  フレイル / 死亡 / 要介護発生
*メールで質問、返事がない場合は訪問し5094人 (94.3%)を追跡
*基本チェックリストでフレイルを測定
*脊柱後弯/咀嚼機能低下の有無は「はい/いいえ」の2択質問
*フレイルとの関連はロジスティックモデル、
 死亡もしくは要介護はコックス比例ハザードモデルを用い年齢・性で調整

強い後弯は痛み、転倒、骨折や呼吸機能・身体機能・QOLの低下ひいては死亡と関連することが報告されている。また咀嚼機能はQOLのリスク因子である。ので、地域コホートで後弯変形と咀嚼機能が将来の要介護や死亡と関連するかを検証しました!という研究。結果は(フレイルは割愛)

・分布はE1群 8.9%、E2群 40.3%、C群 50.8%
・3年の追跡で死亡は5.2%、要介護発生は13.9%
・C群を基準とした調整ハザード比は
 - 要介護:E1群 2.0 (1.5, 2.4)、E2群 1.3 (1.1, 1.6)
 - 死亡:E1群 2.3 (1.5, 3.3)、E2群 1.5 (1.1, 2.0)

  となり、後弯や咀嚼機能低下は死亡や要介護発生のリスクであるとの結論。

【批判的吟味】
★★★
シンプルで非常にわかりやすく、きれいな研究です(フレイルについての横断部分は不要な気がしますが)。なぜ後弯と咀嚼機能を要因として組み合わせたか?のつかみはちょっと弱いものの、こういう読者に優しい研究は素晴らしいと思います。ただ星3つにしたのは要因の誤分類と未測定交絡の多さです。本人にあり/なしを質問した結果だけで後弯や咀嚼機能低下を定義するのはさすがに無理があります(limitationにも書いていますが)。また死亡や介護に関連する因子は非常に多く複雑ですが、調整した共変量が要因と年齢・性だけはちょっと厳しい。あとセッティングやコホートの説明がないので、研究集団の代表性を考えることができないのも残念。純粋な前向き研究なのか、多目的コホートの二次利用かもわかりませんし(書かないということは後者でしょうけど)。

【コメント】
誤解を恐れず書きますと、これでIF5近くってのは夢があります!脊椎の専門誌より投稿先としては適当なのかも。頑張って研究して、このくらいの雑誌を目指したいですね。脊椎外科医にアピールするなら変にSpineとか目指すより日本の英語誌でいいかも…

あっという間に1年が過ぎ、院生生活もあと2年ちょっと…学位審査のためにはあと半年くらいの論文投稿が必要です。デザイン中の前向き研究は間に合わないので、データ収集している過去起点研究が本命。しかし対象となる椎体形成術が下火だし、新しい研究も並行してすることに(できるのか!?)。ちょっと旧いですが、関連研究を読んでみます。Top journalの一つであるAnn Int Med(2018IF19.3)に2009年掲載。

Hyperkyphosis predicts mortality independent of vertebral osteoporosis in older women.

研究疑問  :頚椎OPLL発症のリスク因子は?
研究デザイン:前向きコホート研究
セッティング:Study of Osteoporotic Fractures(米複数都市)9704人のサブグループ
*リクルートは1986-1988

P 67-93歳の女性 610人
E 脊柱後弯あり 
C 脊柱後弯なし
O 死亡発生(平均13.5年追跡)
*立位でのC7-S2カーブを標準化した方法で実測
 - 尺度はKyphosis Index(KI)
 - C7と後弯最尾側を結んだラインと、最大後弯部との距離の比×100
 - ベースラインから平均2.2年後の測定
*椎体骨折はT4-L4を画像評価
 - 再測定(平均4.2年)での新鮮骨折を評価
 - 放射線科がエラーやScheuermann病を骨折なしに再判定
*解析にはCox比例ハザードモデルを使用
 - 死亡とKIの線形性が視認できたので、KIを連続値として投入
 - 最終モデルには年齢、健康度、健康行動、腰椎DEXA、
   椎体骨折数と重症度、脳卒中、体重減少、立ち座り5回の可否を使用
 
後弯変形と死亡発生の関連が示唆されてきたが、既存研究は競合リスクである椎体骨折を考慮していない、ので調べなおしました!という論文。結果のまとめは

・年齢調整モデルでのKIハザード比 1.14 (1.02, 1.27)
・最終モデルのハザード比 1.15 (1.01, 1.30)
・新鮮骨折ある者に限定するとハザード比 1.58 (1.06, 2.35)

となり、とくに新鮮骨折がある女性では後弯姿勢は脊椎骨粗鬆症から独立した早期死亡のリスクであるとの結論。

<考察のまとめ>
・脊椎骨粗鬆症と後弯姿勢が両方あると危険
・後弯と健康度・呼吸機能・身体機能やQOLの低下、死亡の増加との関連が示唆
 - これらが死亡のメカニズムかもしれない
・後弯姿勢をフレイルや身体年齢の尺度に加えるといいかも
・limitationは
 - 対象が白人女性のみ
 - 骨折の判定が椎体高に依ることによる誤分類(ので骨折の既往も聴取)
 - ベースラインと後弯評価時点のズレ(でも15年でKIは6.7しか変化しない)
 - 後弯評価法は様々
・Strengthは
 - 13.5年の長期間で追跡割合95%を誇る前向き調査
 - 骨折の判定を標準化している

【批判的吟味】★★★★
飛び道具的な解析もなくシンプルで、変数の定義や測定にこだわり、前向き観察研究の王道をいっている研究(さすがAIM)。要因はランダム化できないし、研究の型(前向きコホート)も最善でしょう。最近のTop journalの論文は兎に角色々やって非常に難解なので、好感が持てます。いくつか気になる点があるとしたら

・主張したいのは「骨折を調整したKIの効果」?「骨折とKIの交互作用」?
・「KI+1でハザード+0.15」は直観的に理解しにくい
・KIは簡単に測れないし、臨床的意義がよくわからない
・見た目だけで「KIと死亡が線形の関連」というのはちょっと雑
・調整した変数の選択基準がよくわからない
・未測定交絡が非常に大きいことに触れていない

でしょうか。まぁ自分ならこうする!という明確な代案は出せませんし、文句は全くありません。でもこれでAIM載るって、いい時代!

【コメント】
後弯姿勢があるといろいろ悪いのは「あたりまえだろ」と思いますが、数多く検証が試みられており、切実な分野の様子。やり甲斐ありそうなのでちょっとやってみますか!まずもっと掘り下げた検索から…24時間じゃ全然タリナイ…

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