二択で迷ったらアグレッシブな方を選べ

本ブログのコンセプトは 「外科系臨床医に臨床研究について知ってもらう」です。自分で勉強したことを備忘録として気ままに書いていますので、情報の真偽については責任を負いかねます。また専門性が高い方にとっては内容が浅い点、分量が多くて読み辛い点もご了承くださいませ。

カテゴリ:研究の型別資料 > その他

最近全然論文読んでいないので、ちょっと一息つけそうなこの土日で1本読みます。日本発の論文はディスると申し訳ないので意図的に避けていますが、趣向をかえてご指導いただく教員先生がお手伝いされた論文をお手本として読んでみます。Eur Spine J(2019年IF2.5 / Orthopedics27位)に最近掲載の観察研究。

Sagittal imbalance and symptoms of depression in adults: Locomotive Syndrome and Health Outcomes in the Aizu Cohort Study (LOHAS)

研究疑問 :矢状面バランス不良とうつは関連するか?
研究デザイン :横断研究
セッティング :LOHASコホート
*福島県立医大整形と京大医療疫学が中心となって行っているコホート研究
 - 只見町・南会津町の国保/後期高齢者の7割が参加
 - 2008-2010にベースライン測定

P 2010年のX線検診に参加した地域住民
E1 高度バランス不良 SVA >95mm)
E2 中度バランス不良 (SVA 40-95mm)
C バランス良 (SVA <40mm)
O うつ症状あり (MHI-5 ≤60)

矢状面バランス不良を伴う成人脊柱変形とうつの関連は、病院を受診した「患者」においては報告されているが、「一般住民」ではわかっていないので調べてみました!という研究。

【方法】
・検診時のX線でSVAを計測
 - Surgimapを用い2人の研究者が手分けして計測
・調整する交絡は以下
 - 年齢、性、就業、独居、痛み、身体機能
・解析は完全例
・ポアソン回帰でリスク比(RR)を算出
 - 信頼区間の算出にはロバスト分散を使用
・性×矢状面バランスで6カテゴリ化したサブ解析も施行
 - デフォルトは男良
 - RR女高と(RR女良+RR男高-1)を比較して生物学的交互作用を検討
 - 性×矢状面バランスをモデルに入れて統計学的交互作用を検討

【結果と結論】 
・対象908人中欠測がない833人(92%)を解析
・矢状面バランスは高度不良4%、中度不良24%、良67% 
 - うち、うつ症状はそれぞれ41%、24%、19%
・調整リスク比は
 高度不良 2.3 (1.0, 5.2)
 中度不良 1.1 (0.7, 1.7)
・生物学的交互作用はなし
 RR女高2.0 に対し (RR女良1.2+RR男高1.6-1)
・統計学的交互作用はなし
 交互作用項のP=0.85

で、地域在住者において矢状面バランス不良とうつは関連したとの結論。

【向学のためにdiscussionの構成】
・性に関係なく矢状面バランス不良はうつと関連するかも
・先行研究の紹介と比較
・メカニズム
・手術をすれば良いというわけにはいかない
・Limitation
 - 横断研究なので因果を強く主張できない
 - セッティングが山奥なので一般化できるか
 - 矢状面バランスの誤分類
 - 矢状面バランス不良の原因はさまざま
 - 骨盤パラメータがないので代償の程度が不明

【批判的吟味】
ご指導いただいている教員先生の関わる論文なので、とても評価の★はとてもつけれません。よく構造化されていてとても読みやすいですし、いい研究だと思います(とか書くのも恐縮…)。生物学的交互作用、統計学的交互作用については改めて勉強しなおさなくちゃ…あとオッズ比よりリスク比の方が解釈したいので是非そうしたいですが、ポアソン回帰>ロジスティック回帰でいいのかな?使うのは簡単ですがやっぱり勉強しなおさないと、はっきりしたことが言えません…よし、以前ロジスティック回帰についてまとめたので、次はポアソン回帰についてまとめてみよう。

【コメント】
教員先生が関わった論文、勉強になります!恐れずもっと読んでまとめていこうと思います。多分苦戦されてESJということなのでしょうが、もっとインパクトある雑誌にどんどん載るようにならないかなぁ…決してESJが悪い雑誌というわけではないですが。自分も2本投稿中(under review)ですし汗…

いま、以前からご相談いただいていたケースシリーズを(も…)やっています。観察研究の結果は(あまり)信頼できないですし、無理にP値計算したりするより、真摯なケースシリーズの方が正しいんじゃないか?と思う今日この頃。ただ、ケースシリーズはなかなか強いJournalには載らないし、お手本が少ないです。症例報告なら割と知られたガイドラインがありますが、ケースシリーズには…というわけで、無理やりフレームが似た先行研究を持ってきて読んでみることに。由緒正しきJNSの2015年論文です。内容はどうでもいいのでロジック重視で。

Utility of Dynamic Computed Tomography Angiography in the Preoperative Evaluation of Skull Base Tumors

研究疑問  :頭蓋底腫瘍手術に動的CTAは有用か?
研究デザイン:ケースシリーズ
セッティング:ハーバード大学病院?

P 頭蓋底腫瘍手術前に動的CTA/CTVを撮った64人
E 動的CTA/CTV撮影 
O 主要動静脈の描出
術式への影響

頭蓋体腫瘍の手術は大変だから、術前計画が重要。でも従来の画像評価では不十分だったので動的CTA/CTVはどうかな?と調べてみましたという研究。結果動的CTA/CTVはMRIよりいいし、血管造影より低リスクだし、ナビにも流用できるのでいいでしょ!という結論。
 
<方法の流れ>
・対象患者の説明
・撮影方法
・解析方法
 - 主要な動静脈が確認できるかを2人の外科医が判定
 - さらに、検査前後で手術戦略がかわったか検討
・線量の測定方法

<結果の流れ>
・背景情報の記述
 - 年齢、性別、病理の要約のみ
・血管の描出
 - なんと表とビデオ!(My PCでは見れないけど…)
 - Labbeは殆どみえるし、ほか重要な静脈も結構みえる 
・術式への影響
 - 25/64例 (39 %)が術式変更
 - 25例全員の詳細をTable 3に
・線量
 - 自験例の標準的CTAとの比較
・症例提示
 - 代表例3例(主に画像)

<考察の概略>
・頭蓋体腫瘍の手術では静脈が大事
・血管の特定について
 - CTAは優れているが限界があった
 - 動的CTAが登場したが、腫瘍手術に用いたdataはなし
・術式への影響について
 - 1/3以上の術式に影響
 - 1例だけ術中所見で変更(術前にわからなかった)
 - ルーチンで撮っているため選択バイアスは小さい
・ 線量について
 - ちょっとだけ線量がふえる
 - 線量を押さえる工夫が必要
 - 血管造影は侵襲があるし、術者の被ばくもあり微妙

【批判的吟味】★★★
なるほど!無理やりP値出したり、κ出したりしなくても単に症例報告して写真みせたり、割合示すだけでJNSに載るんですね。解析は血管が映ってるかどうか2人で数えただけと。Table 1も非常にシンプル。いくつか物足りないと感じるのは

・セッティングとその説明がない
・全体の手術数や、除外数の説明がない
・倫理審査の記載がない
・線量を研究外の自験例dataと比較
・研究と関係ないことを結語に書いている

などでしょうか。カテーテルより安全!と結語に書くのは無茶ですが、大きくケチつけるところもないし、臨床に役立ちそうな論文でした。

【コメント】
全体のフレームワークは非常に参考になりました。早速目の前の研究に活かして、ロジック組み立て直しです。それにしても、需要考えたらケースシリーズの指南書というか、ガイドラインあった方が便利ですよね。誰か作らないかな…

現在、博士論文の執筆に必死で、ひとり抄読会が滞っておりました。先日同期のエースから「ケースシリーズでも、考察が深ければCirculationに載るんですね!」と紹介してもらった論文を、向学のために読んでみます。専門外(体外循環式心配蘇生:ECPR)の効果をみる論文ですが、ロジックの組み立て方は参考になるはず。Circulationといえば、総合医療系を除けばTopの2018IF23.1という強い雑誌です。細かなところはさておき、全体のロジックを。

Improved Survival With Extracorporeal Cardiopulmonary Resuscitation Despite Progressive Metabolic Derangement Associated With Prolonged Resuscitation.

研究疑問  :ECPRは難治性VF/VTの神経予後を改善するか?
研究デザイン:ケースシリーズ
セッティング:ミネソタ大学

P ミネソタ大でECPRした難治性VT/VF 160人
+ALPS試験のアミオダロン治療群 654人
E ECPR
C 通常のCPR
O  神経予後良好の割合
*ALPS試験はAmiodarone vs Lidocaine vs Placebo
 - 北米多施設の研究(2016NEJM)
*ECPRはミネソタ大プロトコルで施行
*神経予後はCelebral Performance CategoryとmRS
 - ECPR群は退院時と6MのCPCスコア 1-2
 - 対照群は退院時mRS 0-3
*とくに複雑な解析はなし、主モデルはロジスティック回帰
 - 年齢、性、人種、目撃者、傍観者CPR、発生場所を投入

院外心停止のうち、VT/VFは救命可能性が高いものの、その50%は難治性(除細動3回+アミオダロン投与で心拍再開しない)である。蘇生に時間がかかるほどその神経予後は悪くなるが、ECPR(ECMO導入)は時間を稼ぎ、神経予後を改善する。しかしどの程度蘇生に時間をかけることが許容されるかはわかっていないので、ECPRによる蘇生時間と神経予後を調べてみました!という研究。結果は

・神経予後良好はE群に多い (33% vs 23%; p=0.01)
・蘇生時間はE群が長い (60min vs 35min; p<0.001)
・両群とも蘇生時間が長いほど予後は悪化
 - しかし、両群で大きく差がでた
 - C群は蘇生時間 ≥ 40分で神経予後良好はなし
 - E群は蘇生時間 50-59分の25%,≥ 60分の19%が予後良好

  となり、ECMO導入は1時間以内であれば予後良好(短いほど良い)との結論。

<せっかくなので考察のまとめ>
・ECPRは心拍再開なくとも血行を安定させるため、予後を改善する。
・蘇生時間30分以内にECMOが導入できれば100%予後良好
 - ただその後は経時的に悪化
・ECMOなしでも回復した人もいる可能性には注意
 - ECMOを導入するために搬送が長くなり、CPRの質が下がる可能性も
 - 20分は通常CPRをやってダメなら運ぶことも提案
 - その間に難治性VF/VTを鑑別
・40分CPRをした人は、重度の代謝低下をきたし予後不良
 - CPRの灌流はせいぜい25%しかない
・なぜ40分を境に急に予後が悪化したかはわからない
 - 代謝低下がCPRの効果をさらに減じた?
・標準的な気道確保では酸素化が不十分なのかも
・ECMO導入までの時間は30分を目指すべきことが明示された
 - ただ最初の標準的CPRに15-20分かかるので搬送時間は5分しかない
 - ECMO施設を戦略的に施設を配置する必要
・ECPR前の標準CPRの質を高めることも重要
 - 病着前のECPR開始が予後を改善する可能性も

<せっかくなのでlimitationまとめ>
・単群コホートであり、選択バイアスの可能性
・ランダム化試験じゃないし、因果関係を論じるのは難しい
・致死性不整脈全体に一般化はできない
・過去最大のサンプルサイズではあるが、足りないかも
・E群とC群では効果の指標が完全に一致しない

【批判的吟味】★★★★
解析もデザインもシンプルで、非常にわかりやすい研究でした。「ECMO導入までの時間は30分」という強いメッセージが出されたこともあって、Circulationなんでしょう。「ECMO施設の戦略的配置」に言及していたり、政策に使えそうな点もウケそう(雑誌や運営する団体の方向性に沿っていればとくに)。対象は「北米の院外心停止、難治性VF/VT」でE群とC群の源泉母集団が共通してそうだし、脊椎手術みたいに診断や治療の施設差が大きくないテーマなので、比較の妥当性は保たれていると。ぱっと真似できそうにないですが、勉強になりました。

【コメント】
単施設のデータだけでIF23の雑誌というのは、夢があるというか...脊椎外科でも何かないでしょうか。単施設のdataでJBJSに...いろいろ考えてみよう。といっても、まずは博士論文はやく書いて、共同研究進めないと…時間のやりくりうまくやらないと、虻蜂とらずです涙

教室内のリーダーの1人である片岡裕貴先生の本を読んでいます。すごくいい本なので改めて紹介しますが、その中で紹介されている論文に衝撃を受けて思わずCheck。

Impact of Attending Physicians' Comments on Residents' Workloads in the Emergency Department: Results from Two J(^o^)PAN Randomized Controlled Trials.

研究疑問  :上級医が「平和だといいね」と言うと研修医が忙しくなるか?
研究デザイン:RCT
セッティング:倉敷中央病院

P1  9-5時で救急患者をみる研修医(169勤務)
P2  2-10時で転院患者をみる研修医(178勤務)
I 上級医に「平和だといいね」と言われる 
C なし
O 主要:診察した患者数、忙しさ、重症感
  副次:ストレス、食事の時間が確保できたか、疲労度など

*平日勤務のみ(休祭日の勤務は除外)

「今日平和だといいですね」と言うと逆に忙しくなるという都市伝説を知らない人はいないんじゃないでしょうか。これを真面目に検証するという偉業を成し遂げたKuriyama先生すごいです。タイトルに絵文字入れたり遊び心も満載。結果はP1で診察した患者数はI群 5.5人 vs C群 5.7人、忙しさは両群 2.8/5 困難感は両群 3.1/5 などなど概ね差がつかず、躊躇せず会話を弾ませよう!という結論

【批判的吟味】★★★★
そりゃフツーに考えたら差がつかないに決まってるのですが、面白いのはP2の主要アウトカムで4.4人 vs 3.9人 (P=0.01)と有意差がついている点。やっぱり多重検定の問題(偶然有意差がつく)は無視できないですね。本文中では結果自体を無視して、0.5人なんて大した差じゃないんで問題なし!と考察でサラッと流している点が素敵です。

多分BMJクリスマス狙いだったんでしょうけど、サンプルサイズ計算がない点など、本気感がやや少なかったためPLOS ONE止まりだったんでしょうか(それでもIF2.8)。真面目に評価するのも無粋なんですが、一応RoB 2に照らしてみますと、

1.割付けの隠蔽化 Some concerns
2.割付けの盲検化 Low risk
3.アウトカムの追跡 Low risk
4.評価者の盲検化 Low risk
5.選択的な報告 Low risk

と、(診察患者数に限れば)RCTとしての質は高めでいいと思います。割付けの隠蔽化について情報があれば言うことなし。ただ、他のアウトカムである質問調査に関しては微妙。研究を行っていることを研修医に知らせないという荒業のおかげで問題はないと思いますが、研修医たちが薄々気付いていた可能性は否定できず、もしそうなら大きく結果に影響します。研究終了後に「気づいていましたか?」という質問して、付録で載せていても面白かったかもしれません。

【コメント】
僕も放射線被曝と子の性別の研究、はよ論文化しなきゃ。片岡先生の本一応紹介しておきます。改めて記事にします。

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