二択で迷ったらアグレッシブな方を選べ

本ブログのコンセプトは 「外科系臨床医に臨床研究について知ってもらう」です。自分で勉強したことを備忘録として気ままに書いていますので、情報の真偽については責任を負いかねます。また専門性が高い方にとっては内容が浅い点、分量が多くて読み辛い点もご了承くださいませ。

カテゴリ: 手術関連エビデンス

忙しさにかまけてなかなかEAをチェックできていなかったので、臨床の隙間時間を利用してみてみると…100文献以上たまっていました涙。殆どが私には直接関係ない整形絡みの論文ですが、なかに相当重要な論文を発見!「頚髄症手術は前から後ろからどっちの方がよい?」という、古来より結論が出ていない臨床疑問に対し、なんとJAMAにRCTが…これは読んでおかないと完全なモグリです。いったいどこの国から?とみてみるとやっぱりアメリカの多施設。さすが…

Effect of Ventral vs Dorsal Spinal Surgery on Patient-Reported Physical Functioning in Patients With Cervical Spondylotic Myelopathy: A Randomized Clinical Trial

研究疑問 :頚髄症(CSM)では前方>後方か?
研究デザイン :RCT
セッティング :北米15施設
*2014.4.1~2018.3.30

P 多椎間CSM(45~80歳)
I 前方除圧固定 63人
C 後方除圧もしくは除圧固定 100人
O 主要:SF-36(PCS, 1Y)
  副次:JOA, 合併症, 就業, SVA, Health resourceの使用?, NDI, EQ-5Dなど

CSMの手術は年々増えていて(2009年にnational health優先課題100に選抜)、米国では術後の頚部痛の少なさから前方除圧固定が良いとされる。でも結局前後どちらがよいかはっきりわかっていないので、調べてみました!という研究。

【方法】
・プロトコルと解析計画書を付録で添付
・CMSの定義は以下
 ①症状所見で以下2つ以上
  - 手の痺れ、歩行障害、深部腱反射亢進、バビンスキー陽性、膀胱障害、クローヌス
 ②2椎間以上の病変
・除外基準は以下
 - C2-7の後弯が5°以上
 - 前方骨棘が3椎間以上
 - 大きな骨棘やOPLL
 - 過去の頚椎手術既往
 - ASA4以上
・15人の専門家パネルが臨床的にequipoiseか(RCTして問題ないか)判定
 - 12人以上の合意
・5or10の置換ブロックで2:3に割付
・後方除圧の場合固定追加するかは術者の判断
・ランダム割付拒否/ランダム割付が不適格な患者もコホートとして追跡
・PCSは偏差値に変換
 - MCIDは5を採用
 - α0.05、パワー90%、脱落15%で必要サンプルサイズは159人
・中間解析は行わず、モニタリング委員が合併症を観察
・主解析(PCS)は線形混合モデル
 - 術者を変量効果、ベースラインPCS、介入、時点、介入×時点で構成
・他の解析も同様のモデル
 - 2値アウトカムはカイ二乗検定

【結果と結論】 
・潜在適格者458人中269人が参加、163人がランダム割付
・1年追跡は前方60/63人、後方95/100人で合計95%
 - 2年追跡は80%
・1年時のPCS改善は
 前方5.9 vs 後方6.2 で差0.3 (-2.6, 3.1)
・副次アウトカムの殆ど差なし、差があったのは以下(前方 vs 後方)
 - 合併症割合 48% vs 24%で差24% (8.7, 38.5)
 - 嚥下障害 41% vs 0%
 - 神経症状悪化 2% vs 9%
 - 再手術 6% vs 4%
 - 1ヶ月再入院 0% vs 7%
 
このように、別に前方が優れているという結果がでなかったとの結論。

<向学のためにlimitationのまとめ>
・椎弓形成をランダム割付できなかった
 - 椎弓形成をしているのは5/15施設しかなく米国では一般的ではないので
 - なので、事後解析のため後方群を多めにした
・Nが少ないのでサブグループ解析は微妙
・後方術式選択にバイアスが入っているかも
 - 除圧のみと除圧固定の適応は今後の課題

【批判的吟味】★★★★★
めちゃくちゃ頑張らないシンプルなデザインでも、ネタが重要で丁寧にやればJAMAに載るという夢のある論文。まぁ「優先課題100」だったり、JAMAのお国元である北米の研究ってのも大きいでしょうけど。前方か後方かサイコロ振って決めさせろ!というのもよほど有名な病院じゃないと患者逃げちゃいますから、民間病院ではできないですが涙。RoB2

1. 割付けの隠蔽化 Low risk
2. 割付けの盲検化 Low risk
3. アウトカムの追跡 Low risk
4. 評価者の盲検化 Some concerns
5. 選択的な報告 Low risk

RCTの質としてはかなり高いかなと(じゃないと今の時代JAMAには載りません)。欠測は約5%と少ないし、術式のクロスオーバーもかなり少ない。自己申告だし、PCSだとちょっと緩い気はしますが他にないんだから仕方ない。Flow chartの始まりが包含基準満たした対象じゃなく、その前の「Patients screened」になっているのもTop journalならでは。スタートの458人から、参加拒否とかランダム割付拒否で落ちたのが26人しかいないって俄かには信じがたいですが…そんだけ強い施設の研究なんでしょう。羨ましい限り…

【コメント】
というか、メジャー施設15のうちLaminoplastyしてるの1/3しかないとかアメリカどうなってんだ!?頚髄症で固定要る人そんなに多いとはとても思えない…どうやら北米は頚髄症後進国なので、カッチリした頚椎の研究は日本発で発信する余地が大分ありそう。だから頚椎後方はアジア発の論文が多いのか…日本での臨床経験しかない田舎者なので、なかなかピンときませんが。これは探せばネタはいくらでもありますね…時間がないけど涙

相変わらずの要領の悪さ(能力の低さ?)のせいで遅々として論文執筆が進まず。最近論文を読んでいなかったので、今日は頑張って1本読んでみます。一緒に研究している先生から紹介していただいた、外傷を扱ったJBJS2018の論文。JBJSも観察研究とるんだ~しかもアメリカじゃないし、という点が興味深い。ド素人なので、臨床的意義はさておき、methodologyに注目してみます。

Association Between Distal Radial Fracture Malunion and Patient-Reported Activity Limitations: A Long-Term Follow-up


研究疑問  :橈骨遠位端骨折の変形癒合とアウトカムの関連をみる
研究デザイン:前向きコホートの二次利用
セッティング:北東Scania在住者(SWE)

P 橈骨遠位端骨折 63人
E 変形癒合
C 癒合
O 主要:DASHの変化量
副次:DASH値、VAS値(痛み、満足度)、ROM、握力
*DASH:Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand
 30項目で0~100点(高いほど不良)、MCID=10

橈骨遠位端骨折の長期予後をみた研究は殆どない。2001~2002年に橈骨遠位端骨折に対しCastと経皮固定を比較した研究したけど、その長期成績を変形癒合とアウトカムに注目して報告します!という研究。

【方法】
・もとコホートの生存者から以下を除外
 - 重度並存症、認知症、再骨折、etc
・変形癒合の定義は割愛…(よくわからんので)
・まず質問票でDASHとVAS測定
 - その後検診でROMほか調査
・先行研究の1年成績をもとにサンプルサイズ計算
 - 変形癒合のDASH平均値25(SD17)、差15点の検出
 - 片群21人
 - 実際は対象100人の見込み、追跡7割を想定
 - 変形癒合3割なら、このサンプルサイズは十分との主張
・主解析は治療法で?層化したGEE
 - 年齢、性別、利き手、骨折型
 - 測定時点はベースライン、2年、最終観察を使用
 - 1時点での欠測ありも包含(他の時点値を代入?)
・67歳以下に限定したサブグループ解析も施行
・副次解析は線形回帰、などなど

【結果と結論】 
・潜在対象者97人のうち、生存88人が対象
 - 回答は80人(82%)
 - 検診まで受けたのは63人(65%)
・解析対象者63人中変形癒合は25人(40%)
・変形癒合 vs 癒合は
 DASH変化量差 11 (4, 17)
 DASH値差 14 (7, 22)
 疼痛VAS 10 (0, 20)
 満足度VAS 26 (11, 41) etc
 
で、変形癒合のほうが長期成績は悪そうですよ、との結論

【考察のまとめ】
・両群にはMCIDを超える差がみられた。
・標準治療は内固定にシフトしているけど、まだギプスとか経皮固定がある。
・変形癒合は長期成績が悪そう。本研究はCastと経皮固定のみが対象だけど。
・OAと成績の話(結果とあまり関係ないし、割愛)
・強みは長期予後をみた初めての研究
・欠測が結構あった
 - でも欠測者の特徴は参加者とかわらなかった。
 - GEEで欠測者もふくめ使えるdataを全て使った。
・健側のX線を行わなかった。
・CTではなくX線の評価なので、精度に問題があったかも。

【批判的吟味】★★★
正直な感想は、コレでJBJSに載るんだ…です。Common diseaseの術後長期観察ということで、研究の意義がとても大きいのはよくわかりますが、質はほぉ!というものでは…10年規模の追跡で6割以上が参加!という数値は素晴らしいかもしれませんが、3割以上が参加していない解析では選択バイアスが大きすぎます。健闘した!ってのは結果の解釈とは無関係ですから。あとMICDの解釈も変だし、数字や割合もちょこちょこ違ってそう(死亡者は包含しない、じゃなく包含して除外すべき)。欠測の取り扱いは曖昧だし(GEEで対処?詳細ナシ)。臨床研究部門から1人入ってるけど、ちゃんとした生物統計家なのかな…acceptされやすくするために仕込んでる?

【コメント】
Surgeryを扱う雑誌なので、やっぱりテーマは重要なんですね。最近疾患の予後研究をJNSに出したら、もっと疫学的な雑誌に出せや!と返ってきました涙。前向きに考えると、方法論的に最善を尽くしてなくとも、テーマがよくて先行研究がなければ整形領域ではTop Journalで勝負になる。必死で方法論の修行してもただの自己満足かも…と思うとちょっと虚しくなりますが、ドM精神発揮して進み続けるしかない。GEEいっぺん勉強しなおさなきゃ…

研究関連のお仕事で論文を読むことになり、折角なのでご紹介。ベルギーの整形外科誌?であるActa Orthip Belg(2019IF0.3)に2012年掲載の中国発RCT。ネタは興味深い脊椎制動術についてなのですが、質的には嫌な予感しかしませんが…

Comparison of Dynesys posterior stabilization andposterior lumbar interbody fusion for spinal stenosis L4L5

研究疑問  :Dynesysによる制動は固定に勝るか?
研究デザイン:RCT
セッティング:中国単施設(2006.9月~2010.3月)

P L4/5単椎間の手術患者
I  Dynesys(+軟性コルセット3ヶ月)
C PLIF(+固性コルセット3ヶ月)
O 主要:隣接椎間の不安定性(10° or 3-4mm)、ROM維持度(術後/術前)、    術前スクリューの緩みなど
副次:VAS・ODI変化量、出血量、入院期間
*受診は3M、1・2・3Y

Dynesysを用いた制動術が期待されているが、従来のPLIFと比較したRCTがないのでやってみました!という研究。

【方法の主なところ】
・ほか主な包含基準は以下
 - 38~71歳
 - すべりなしorⅠ度すべり、15° or 4mm以上の不安定性あり
・ブロックサイズ4で1:1のon site割付
・Per-protcol集団に対してcomplete-case解析
・解析は検定のみ

【結果と結論】
・追跡割合はI群90%とC群87%
 - 術後感染1例(C群)は解析から除外
・主なアウトカム発生(I群 vs C群)は以下
 - 頭側不安定 1 (4%) vs 6 (21%)
   再手術 0 vs 1 (3%)
   スクリュー緩み 1 (4%) vs 1 (3%)
   手術ROM維持 65% vs 16%
   頭側ROM維持 112% vs 140%
   尾側ROM維持 103% vs 119%  
   ODI変化 33 vs 29
   下肢痛VAS変化 5.4 vs 5.1
   腰痛VAS変化 4.3 vs 4.2 
*busyになりすぎるので範囲は割愛

というわけで…結論はAbstractにも本文中にも記載なし!?全体的にDynesysはPLIFに勝るよとの論調。

【批判的吟味】★★
やっていることはシンプルでわかりやすいし、研究疑問も興味深いのですが、方法論的にはちょっと未熟すぎます。Conclusion的な記載がない研究初めてみました…だからRCTなのにIF0.3の雑誌で発表ということなのでしょうが…参加前に割付してますし(ただの書き間違い?)、フローチャートが変。アウトカムであるVASやODIの変化量の測定時点が「each follow-up visit」と曖昧すぎますし、感染例をpost hocに除外するのはタブー。RoB2

1. 割付けの隠蔽化 Some concerns
2. 割付けの盲検化 Some concerns
3. アウトカムの追跡 Low risk
4. 評価者の盲検化 High risk
5. 選択的な報告 Some concerns

RCTの質としてはかなり厳しいかなと。On siteでの固定ブロック割付では「1.割付の隠蔽化」にLowはつけれませんし、治療前(後?)にいなくなった4人(7%)について全く考慮されていなかったりで「2.割付の盲検化」にもLowはつけれず。「4.評価者の盲検化」の情報がないのは厳しいですし、プロトコルの事前公表もありません。方法論的に粗いというだけでそこまでメチャクチャな研究というわけではないですが、RCTとして発信されることの重大性を考えると星2つです。

【コメント】
固定術ならgoalは椎間癒合と明確なのですが、制動術のgoalはどこなんだろう?とふと思ってしまいますが、状況によっては治療選択肢の1つになるのでは?と期待しています。ただエビデンスは乏しい様子…とりあえずは(まともな)長期成績をみてからでしょう。それにしてもこのRCTを「high quality」と判断するのはいくらなんでも…

医療従事者の健康問題を扱った論文を探しているんですが、思ったほどエビデンスがないのがちょっと驚きです。今日はカテ室勤務者の被曝と健康問題についての論文を。Circulation-Cardiovascular interventions(2019IF5.5)掲載の2016年の論文。というか、循環器系ってIF5.5でもTop20に入らないのか…整形系だと同ランクでIF2.7くらいで、5.5だとAMERICAN JOURNAL OF SPORTS MEDICINEに次いで2位になります。


研究疑問 :①カテ室勤務者の健康問題の記述
 ②放射線被曝と健康問題の関連性の探索
研究デザイン :過去起点コホート(というより横断研究か)
セッティング :伊

P 心カテ学会参加者(2011, 2012)、循環電気生理学会参加者(2014)
+CNR Research Camous勤務者 
E 被曝機会あり 466人
C 被曝機会なし 280人
O 整形疾患、皮膚疾患、白内障、糖尿病、甲状腺疾患、
不安、高血圧、高コレステロール値症、脳卒中、心疾患、癌

カテーテル手技の従事者には重い防護具の使用、緊張、放射線被曝などによる健康問題が懸念されるが、どの程度発生しているのかはわかっていない、ので調べてみました!という研究。

【方法】
・対象者(全体で3200人)に任意で質問票への回答を依頼
 - 背景情報、勤務歴、生活歴、治療歴、健康状態などを調査
 - 953人(30%)から回答あり、うち207人は不十分で除外
 - 最終的な調査対象は746人(23%)
・被曝機会の程度は自作のORRSで数値化
 - 勤務年数×症例数(1-3の3カテゴリ)(×筆頭術者以外は0.5)
・解析は主に単変量解析
 - 年齢、性、喫煙習慣で調整したオッズ比も提示

【結果と結論】 
・被曝群は医師47%、看護師41%、技師12%
 - 勤務期間は中央値10年
・被曝群で多そうだった主な項目は
 - 皮膚疾患   9% vs 2% aOR 2.8 (1.3, 6.1) 
 - 整形疾患 30% vs 5% aOR 7.1 (4.0, 12.4)
 - 白内障   5% vs 1% aOR 6.3 (1.5, 27.6)
 - 高血圧症 13% vs 8% aOR 1.5 (0.9, 2.6)
 - 高コ血症 12% vs 4% aOR 3.1 (1.5, 6.2)
 - 癌   3% vs 1% aOR 3.0 (0.6, 13.7)
・健康問題の有病割合は、年齢と用量反応関係がありそう
・健康問題の有病割合はORRS≥13に多そう

で、だいたい被曝群のほうが健康問題が多かったので、カテ室の勤務安全性を高める必要があるでしょうとの結論。

【向学のためにlimitationのまとめ】
・回答割合30%は低いけど、こんなもの ←30%じゃなくて23%!
・直接線量を調べてないけど、線量計普及してないんだから仕方ない
・背景情報が偏っていたけど、貴重な情報でしょ?
・この研究は「One Million Workers Study」の先取り報告です。
 - 結果でるまえに、もっと被曝防護意識たかめましょう

【批判的吟味】★★★
興味深いアウトカムを複数調査しており、おもしろい研究でした。各アウトカムと放射線の関連性を示唆するメカニズム研究などをたくさん引用していて、非常に参考になります。「One Million Workers Study」どうなってるんだろ、次はここ調べて読んでみなきゃ。ただ、方法論的には回答割合23%
で、これだけ背景偏った集団で、ほぼ単変量解析に近い解析しても、バイアスが大きすぎて強いことはまず言えません。Limitationには述べてますが、全然defenseできてないし、これでIF5.5の雑誌に載るのは内容は切実だから?本研究結果はあくまで探索的な、仮説生成的な位置付けなので、各アウトカムについて質の高い追証が必要です。

【コメント】
2015年から現在までの5年間でこの分野のエビデンスはどれだけ蓄積されたのでしょうか?恐らくアカデミック力が高い循環器内科でこれなので、整形外科ではまだまだエビデンスは足りないに違いない!と信じて研究を進めようと思います。整形外科の先生方すいません…というか、なんか壮大な話になってきたな…そこまでの覚悟はなかったのですが…

そろそろ大きなプロジェクトが本格始動しそうなので、その前にできるだけ論文書いておかないと!と最近必死です。全然結果でてませんが(涙)。やっと5本目できたので、6本目のためにまず勉強。整形(脊椎)外科医なら誰でもちょっとは気になったことがあるであろう「爪の黒い線(LM)」についてのKey paperを読んでみます。皮膚科のtop journalであるJ AM ACAD DERMATOL (2019IF8.3)に2019年掲載。


研究疑問  :LMがSubungual melanoma(SUM)か良性かを見分ける
研究デザイン:過去起点コホート
セッティング:Weill Cornell Medicine(ニューヨークの単施設)
*2011年1月~2017年11月

P 生検を受けたLM84人
E 各リスク因子あり
C 各リスク因子なし
O SUM

【まずはじめに】
・LMの鑑別診断は血腫、真菌/細菌、メラノサイト過形成、母斑、SUM
・SUMは爪床にできる珍しい悪性黒色腫
 - 悪性黒色腫の0.7%~3.5%
 - 診断が遅れがちで5年生存率30%、診断時の深達度は3.5~4.7mm
・SUMの確定診断は生検だが、臨床診断にABCDE ruleがある.
 A: Age, African Americans, Asians, native Americans 
 B: Breadth (3mm~), Brown-to-black coloration,  variegated Borders
 C: Change
 D: Digit (tumb >hallux >index >single >multiple)
 E: Extension (Hutchinson sign)
 F: Family history
・ほか色素が不均一、三角形、爪割れなどに注意
・近年はdermoscopyも有用

SUMは早期診断できるかが命運を分けるので、臨床診断とdermoscopyで良性のLMとSUMを分別できるか、ABCDEFが妥当か自験例を見直してみました!という研究。 

【方法】
・電子カルテから背景情報を抽出
・各変数に群間差があるか検定
・続いて全症例をABCDEF改で判定
 - 各項目に+/-をつけてやっぱり検定

【結果と結論】 
・P値が有意になった(SUMとの関連が示唆された)項目は
 - 若い、LMがみつかってから長い、LMが広い
・ABCDEF改もDermoscopyも全然当てにならない
・臨床的なSUM鑑別は難しくい
 - 幅が爪の40%以上のLMに生検するのはどう?

【考察のサマリー】
・若いから大丈夫というのは嘘
・LMでて10年以上+SUMだった人は、みなLMが拡大
・爪の幅は多様なので「幅3mm」より「LMの占める割合」がいい
 - 40%をカットオフにしたら有意になった
・DermoscopyがきれいなSUMが2人いた

【批判的吟味】★★★★
解析については随分脆弱でしたが、アウトカム8人だとできることには限界あり。SUMだったLMの写真と、それっぽいけど良性だったLMの写真がたくさん掲載されていたり、珍しいSUMのn=8のケースシリーズ+αとして臨床的に意義が高い研究です。個人的にはぐちゃぐちゃ謎の解析するより、こういうケースシリーズの方がずっといいと思っているのですが、そういう研究がTop journalに載るのは何か嬉しい。頑張って検索かけてもLMの先行研究全然でてこないので、文献リスト孫びきしたかったのですが、そこが思ったほど充実していなかったのは残念でした。

【コメント】
結局LMは悪いんか?については情報は得られず(=悪くない、んでしょうね)。罹患期間が長いと悪いかも?というメッセージはちょっと怖かったですが。LMの中にはヤバいやつ(SUM)があるのはわかりましたが、その有病割合などもわかりません。これはエビデンス集めるの大変そう…Systematic Reviewするわけではありませんが、漏れのないよう地道に腐らずやっていくしかありません。非英語文献まではいいですよね…

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