二択で迷ったらアグレッシブな方を選べ

本ブログのコンセプトは 「外科系臨床医に臨床研究について知ってもらう」です。自分で勉強したことを備忘録として気ままに書いていますので、情報の真偽については責任を負いかねます。また専門性が高い方にとっては内容が浅い点、分量が多くて読み辛い点もご了承くださいませ。

カテゴリ:手術関連エビデンス > 手術合併症

最近臨床が忙しくなってきて論文読むペースが落ちてしまってますので、土曜日を利用してSpineの論文を読みます。Cervical laminoplasty:CLPの合併症の論文、今更感が否めませんがどこに新規性が見出されたか興味深いです。

Intra- and Post-Complications of Cervical Laminoplasty for the Treatment of Cervical Myelopathy: An Analysis of a Nationwide Database

研究疑問  :①CLPはラミネクや固定より安全か?
       ②術中モニタリングの効果は?
研究デザイン:過去起点コホート(データベース)
セッティング:米国PearlDiver Patient Record Database
*2007~2017年に2500万件のデータを格納

P CLPを受けた患者490人+マッチングしたラミネク/固定患者490人
E CLP
C ラミネク/固定
O 術中術後合併症、再手術

CLPはラミネクや固定と比して合併症が少ないことが期待できるが、実際どうなのか調べてみました!という論文。

【方法】
・合併症の観測時点は1・3・6・12M
・合併症は以下
 - 脊髄損傷、神経根損傷、硬膜損傷、創トラブル、
   深部感染、嚥下障害、新規頚部痛、四肢麻痺、
   再入院、死亡、DVT、肺塞栓、心筋梗塞、
   呼吸不全、肺炎、腎不全、敗血症、尿路感染
・再手術の観測時点は1・3M
・マッチングは年齢、性、並存症で計算した傾向スコアを使用
・主解析はロジスティック回帰??
 - 共変量として年齢、性、並存症を投入??

【結果と結論】 
・CLPは以下の点で優れていた(尺度はオッズ比)
 - 嚥下障害の低さ 0.37 (0.16, 0.79)
 - 再入院 0.51 (0.35, 0.75)
 - 尿路感染 0.58 (0.37, 0.93)
 - 創トラブル 0.28 (0.08, 0.79)
・術中モニタリングの使用は以下の点で優れていた
 - 1M四肢麻痺 0.52 (0.23, 1.19)
 - 3M四肢麻痺 0.51 (0.23, 1.11) 

というわけで、CLPはラミネクや固定より安全で、(有意差はつかなかったけど)モニタリングの使用は麻痺の少なさと関連していた、との結論。

【批判的吟味】★★
やりたいことには強く共感するのですが…研究としてのフレームがガタガタでちょっと厳しいです。結語も飛躍しすぎで…査読者の意見取り入れているうちに壊れてしまったのか?発生が少ない有害事象(合併症)をみるためにビッグデータ使うのは適切だと思いますが、サンプルサイズは大きくないですし、交絡の調整が全然足りないと思います。気になる点を列挙しますと

・Introの内容が薄くて、研究の意義がわからない
 - なぜ今更CLP?
・Methodsの内容が不十分
 - 何をしたいか?したか?がわからない
 - 「モニタリング」についての記載がない
 - PSマッチした目的も、詳細もわからない
 - なんで2500万件のデータベースで使用したのが年齢・性・並存症の3つだけ??
 - PSマッチに使った変数で更に多変量解析?
 - MultivariateじゃなくてMultivaliable
 - 相当な多重検定
 - 「統計学的有意差」はもう使わない
・「統計学的有意差」すらついていない結果を結語で主張

流行り(か?)の「データベース」「PSマッチング」を使った、「アメリカ発の研究」だから載ったという穿った見方をせざるを得ない、悲しい研究でした…この研究が「モニタリングの効果」として引用でもされたら…考察は読んでいませんあしからず。

【コメント】
「データベース」「PSマッチング」だけで掲載が近づくのはもう当分過去のハナシだと思っていましたが、もしかして脊椎領域ではこれから熱いのか!?前にSpine Jにrejectされたとき、査読してくれたVice editorから「PSスコア使いなさい」と言われたなぁ…介入の効果をみる研究じゃなく、要因の関連をみる研究なのに…Spine原始時代…

本日もSpineの論文を読みます。先日4年ぶりにACDF(頚椎前方除圧固定)やったのもあり、自分の中では旬な「ACDFの癒合」についてのRCTの副次解析です。先日RCTのサブグループ解析について勉強したところですし興味深いところ。

Asymptomatic ACDF Nonunions Underestimate the True Prevalence of Radiographic Pseudarthrosis

研究疑問  :ACDF後非癒合は症状と関連するか?
研究デザイン:横断+過去起点コホート(RCTのサブ解析)
セッティング:Investigational Device Exemption trials for Cervical Disc Arthroplastyの対照群

P ACDF患者 345人
E癒合 44人(13%)
C 癒合 301人
O SF-36、NDI、NRS(首と腕)、経過良好、再手術

ACDF後非癒合でも症状がない患者が多い。無症状だしいいでしょ!と癒合判定がちゃんとされない患者もいるため、非癒合割合は低く見積もられている。のでちゃんと調べてみましたという研究。

【方法】
・ACDFには同種骨とプレートを使用
・包含基準はACDF後2年追跡した例
・癒合判定も2年時点
 - 移植骨と終板の間隙が50%以下+骨架橋あり+動きが4°未満
・アウトカム測定は術後1, 2, 3, 5, 7年
 - 追加手術例の術後はLOCFで補完
・解析は連続値はANCOVAで背景を調整、2値は検定
 - 多重性は考慮せず

結果は(多いので2年時の横断的な結果のみ;E群 vs C群)
 - NDI 26 [21] vs 20 [21] p=0.12*高値=悪
 - PCS 42 [13] vs 46 [11] p=0.01*高値=良
 - MCS 49 [12] vs 52 [11] p=0.03
 - 頚部痛 7.4 [6.3] vs 5.7 [7.1] p=0.19
 - 腕の痛み 3.8 [5.1] vs 4.7 [5.9] p=0.42
最終follow(7年)までの同一椎間再手術はE群9例 (21%) vs C群 22例 (7%) p=-0.009

というわけで、2年時点での非癒合は13%で、非癒合の多くは無症候性、ただし同一椎間の再手術は非癒合の方が多いとの結論。

【批判的吟味】★★★
密かに期待したサブグループ解析ではなかったのですが、RCTの片群を詳細にみた面白いサブ解析でした。しかし、致命的な欠陥があり残念。それは結果は差がありそうなのに、無理やり差がないと解釈している点です。臨床的にはその通りかと共感できますが、結論ありきで研究するのは…ほか気になる点は

・Introに引用が1件もないのは雑
・もとRCTの情報が少なすぎる
 - せめてプロトコルだけでもアクセスさせて欲しかった
 - 包含基準や、脱落割合がわからない
 - なので非癒合割合13%がどの程度信頼できるかが全くわからない
・各時点でのアウトカムを図示すべき
 - 差が目立つのを避けた可能性?
・全体的に結果の解釈(考察)が浅い
 - 非癒合群では頚部痛が強く、癒合群では腕の痛みが強い理由は?
 - 癒合してるのに何で同一椎間の再手術?

など、折角の面白いデータを有効利用しきれていない点も誠に残念。

【コメント】
前述のとおり、癒合割合を鵜呑みにすることはできません。が、プレート使って2年経って偽関節が1割超居るというのはなるほどなーという結果。それにしてもデータがもったいない…

固定術後数ヶ月皮疹に悩む方がいるというハナシを聞き、改めて固定術する際の金属アレルギーについては勉強しておかないと!と思い文献を渉猟してみました。

どのくらいの頻度?
どういう症状?
術前にわかる?
発症したらどうすればいい?
インスツルメントは抜去すべき?

など知りたいことは山ほどありますが、解決するエビデンスは見つからず…とりあえず一番参考になりそうな総説をナナメ読みしてみます。Bone Joint Journal(旧JBJS Br; 2018IF4.3)の2016年のレビュー。

Allergy in total knee arthroplasty: a review of the facts

<はじめに>
・低アレルゲンインプラントの販売が盛ん
・金属過敏は10~48%と報告
・金属インプラントアレルギーのエビデンスは不足
 - 症例報告レベルのエビデンスしかない
・TKA後の痛みと金属アレルギーの関連が示唆
・再置換原因の~5.9%が金属アレルギーとの報告
・よくわからないのでまとめました

<アレルギーとは>
・通常は無害な物質に対する過剰反応
・過敏症の典型はⅠ型反応
 - 抗原とIgEの架橋による即時反応
 - これは金属では起こらない
・Ⅳ型反応ならあり得る
 - 過去の感作を背景にTリンパ球を介した遅延反応
 - 金属の摩耗や、体液との接触によるイオン発生で起こるかも

<金属による局所反応とインプラントの緩み>
・皮膚反応より、金属と骨の境界反応が重要
 - 炎症により破骨細胞が活性化され骨融解
・TKA後再置換症例で、患部にTリンパ球が集積
 - 金属アレルギーによる緩み?かはわからない
 - 痛みでアレルギーを疑い再置換するのは変態

<金属アレルギーの診断>
・診断の必要条件は
 1)T細胞が増えている
 2)パッチテストが陽性
 3)インプラント交換による炎症の鎮静化
・なので診断は実際不可能
・上記を満たしても交絡が多く十分条件にはならず

<金属過敏者に対するインプラントの選択>
・過敏に関係なく標準インプラントを用いるべき
・疑わしい素材は使わないとの意見もあるが
・金属過敏は存在するが、アレルギーなのかは不明
・エビデンスが全然たりない

【コメント】
というわけで、金属アレルギーについてはほぼほぼ何もわかっていないようです涙。結局人工関節領域では、パッチテストの結果でインプラントは変えないのが標準と。金属過敏のリスクより、耐久性をとるようです。ただ脊椎固定術で使うインスツルメントはちょっと事情が異なります。材質のバリエーションが少ないので選択の余地もないですし…パッチテストが陽性なら固定せずに除圧で凌ぐ?ケージは非金属にして、最悪スクリュー抜去できるようにする?悩みがつきません…

日常臨床に加え、年度末になり色々タスクが押し寄せて論文通読ができておらず。一念発起してSpineの論文を読みます。術者は全員気になるであろう、「周術期脳梗塞」に迫った論文です。これまで自身の執刀以外もふくめ4000件ほど手術に関わって、術中発症経験はなく、術後に2例だけでしたが、実際のところどうなんでしょうか?

Intraoperative Ischemic Stroke in Elective Spine Surgery: A Retrospective Study of Incidence and Risk.

研究疑問  :脊椎手術の術中脳梗塞の発生割合、予後、リスク因子の記述
研究デザイン:症例報告
セッティング:Swedish Neuroscience Institute←だけどUSA?

P 脊椎術後に脳梗塞を発症した7人
E 各リスク因子あり
C  なし
O  脳梗塞発生
*出血性梗塞、外傷/感染/腫瘍手術は除外
*リスク因子候補は方法の項で明示されず(BMI、ASA、HbA1cなど?)
*恐らく著者らがカルテレビューし情報収集

脊椎手術周術期の脳梗塞は0.4%ほど発生するとされるが、出血や、心臓手術後の脳梗塞ほどその発生割合やリスク因子はわかっていない。ので調べてみました!という研究。結果は

・5029人中虚血性脳梗塞の発生は7人(0.15%)
・女性が6/7人
・梗塞部位は橋2人、尾状核1人、PICA1人、外包1人、MCA1人、テント上1人
・リスク因子は高血圧、DM、喫煙、高コレステロール、術中硬膜損傷
・予後は2人は入院中に全快、3人 は入院中は症状残存、2人は死亡

で、術前にはリスク因子を評価して、持っている人は注意すべき、術中脳梗塞は予後悪いですよ!との結論。

【批判的吟味】★★
てっきり5029人のデータ使った観察研究かと思ったら、実際はアウトカム発生した7例の症例報告でした。まぁそれはいいとして、まず7/5029=0.00139で数字が違う…(多分計算に使用した分母は別)。出血性梗塞はアウトカムから除外すべきではないし(もしかして分母からも除外?)、「梗塞部位」が責任血管だったり、局在だったり統一されてない。リスク因子候補や特定法は方法に書かれていないし、恐らく単純に%計算して恣意的に選択しているだけ。解析法の項には「外部の独立した統計家が解析」とだけありますが、結果をみても統計家の出番はなさそうです。アウトカム発生した6/7人に硬膜損傷があったというのは興味深い結果ではありますが、その他既存のエビデンスに付加する結果は残念ながらありません。症例報告なら、より詳細なdataの提示が欲しかったです。術中なのか周術期なのかもずっと曖昧だし…

【コメント】
自分ごときが批判的なコメントするのは心苦しいのですが、害はないけど、益もないというか…So What?というか…治療成績を見直すのは崇高な作業ですが、発信するなら「調べてから結果を探す」のではなく、「検証するために調べる」じゃないと研究としての芯に欠けます。Spineはネタのimpactのみ、もしくは運で載るのか?と穿ちたくなる、もの寂しい研究でした。まさか5000例のコホート!だから採用、という判断じゃないよね…

先刻記事1つ書いたのですが、よく考えたら論文1本も読んでなかった…ということで慌てて1論文。椎体形成術(VP)シリーズで行こうかなとcore clinical journalフィルターでPubMedを遡っていると、最近好きなCORRに興味深い症例報告が。2014年とやや古いですが、時間ないしコレで!

Pulmonary cement embolization after vertebroplasty requiring pulmonary wedge resection

研究疑問  :VP後の重大合併症の記述
研究デザイン:症例報告
セッティング:ワシントン大学

P VPを受けた29歳男性(T11) 
O 広範な両肺セメント塞栓

VP後の肺塞栓は2.1~26%くらいいると言われているけど、殆どは無症状。症候性の肺塞栓は術中起こり得るけど、術後しばらくして(数週間~数ヶ月)起こることも多い。血管内でのセメント摘出は有効な選択肢だが、開胸手術が必要になる。今回セメント塊による肺壊死で肺の部分切除をした例を経験してしまったので報告します!という論文。

症例 :29歳男性
既往 :記載なし
原疾患と手術 :T11椎体骨折(3年前の事故)
経過 術後8日目に右胸痛がみられた。血ガス所見はpO2 59/CO2 31で、CTでは椎体から分切静脈へのセメント漏出、右下葉外側に梗塞を伴う楔状のセメント塞栓がみられた。肺部分切除を行い、改めて詳細なCT評価を行うと微小なセメント塞栓がびまん性に両肺に分布していた(Freeだし、是非文献の3D-CTご覧を!)。改めて人工心肺補助下に胸骨正中切開でセメント摘出術を施行。術後3ヶ月間で数回呼吸不全が起こり、その後も肺機能は低下したまま治療を継続している。

考察 :セメント塞栓は弁のない椎体静脈ソウを介して発生する。セメントは速やかに硬化するが、稀に下大静脈、腎静脈、右心、脳、肺動脈系に到達する。大動脈や前脊髄動脈塞栓の報告もある。セメント肺塞栓は不整脈、低血圧、低酸素、乾性咳、進行性呼吸不全、胸痛などを起こし、6例の死亡報告がある。人工心肺を用いた手術の報告が9例(うち3例は肺動脈切除)、心破裂も数例報告がある。無症候性のセメント塞栓には抗凝固療法が行われる。下大静脈内のセメントが肺に飛ばないように血管内で摘出した方向もある。予防するためにはセメント注入前に胸腔内圧を高め、椎体内を造影するのはどうだろう。術前は患者に十分にリスクを説明するべきである。

【批判的吟味】★★★
感想は「29歳で発症3年の外傷性骨折に椎体骨折したらイカンやろ」です。バルーン使うわけでもなく、一瞬で固まるセメント使ったら血管にセメント注射するのと一緒では…やっぱり術前画像が(意図的に?)提示されていないので、反面教師にしようにも情報が足りないのが残念です。ちなみに症例報告のガイドラインであるCAREに照らし合わせた改善点としては

 ・Key wordの設定がない
 ・術前の骨折の情報がない
 ・研究の強みと弱みに関する考察がない
 ・臨床的アドバイスが弱い(その根拠も弱い)
 ・患者の同意に関する記載がない

といったところでしょうか。

【コメント】
すごく教育的で、背筋が伸びる論文でした。遅発性に起きるとか、恐怖です。でもやっぱり術前画像がないのは非常にモヤモヤします。てか術者アタマおかしいのか!?患者同年代だなぁ…可哀そうすぎる。

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