ちょっと院外でお話させていただく機会があったので、関連論文を読んでみました。島根大学内分泌代謝内科の杉本前教授指揮で今年発信された第三相試験です。Osteoporos Int（2018IF3.8）掲載。

Study of twice-weekly injections of Teriparatide by comparing efficacy with once-weekly injections in osteoporosis patients: the TWICE study.

研究疑問　　：テリボン半量2回/Wは1回/Wに劣らずより安全か？
研究デザイン：非劣性RCT
セッティング：国内92施設

P 65歳以上の骨粗鬆症患者 553人
I  テリボン28.2μg自己注2回/W＋プラセボ　　　皮下注1回/W
C プラセボ 自己注2回/W＋テリボン56.5μg皮下注1回/W
O 主要：腰椎BMD変化割合（1Y）
　　 副次：大腿BMD変化割合、骨折発生、骨代謝マーカー、有害事象など
＊両群ともにVD、Ca投与
＊最小化法（年齢・性別・腰椎YAM値で層別）でランダム割付
＊先行試験（テリボン vs プラセボ）の効果量の1/3を非劣性マージン（-1.6%）
＊主解析の対象はFAS、比較は単純なｔ検定

骨粗鬆症は切実な問題で、テリボンが効果あることがわかっている。けど嘔気で継続が難しいことがある。量を減らせば嘔気が減るので、量を半分にして2回/Wにしたらどうか？健康な閉経後女性では検証できたので、今回は骨粗鬆症患者で試験してみました！という研究。１Y時点でのI群の腰椎BMD変化割合は＋7.5%、変化割合の群間差は1.3%（0.4, 2.3）で非劣性マージン-1.6%を超えていた。有害事象もI群で少ない（40% vs 56%）との結果で、テリボン半量2回/Wは新たな治療選択肢になり得るとの結論。

【批判的吟味】★★★★
企業主導の第三相試験ですので、概ね文句つけるところはありません。たった半年でリクルートを終了したスピード感も驚愕です。が、細かなところがチラホラ粗いです。とくにフローチャート、図や表での全体数がバラバラで、欠測について考慮された形跡がないのがかなり痛いかと。セッティングやリクルート方法の情報がない点、アウトカムをBMD実値の変化量ではなく割合（観測値どうしの割算）の変化量にしている点は微妙ですし、変化量の差を単純にｔ検定するだけの解析では甘いと思います。結果も何％BMD上がった！だけじゃなく、その上昇がどれだけ臨床的に意義があるかまで論じてもらいたかった（どれだけ骨折予防効果があるかピンとこないので）。RoB2は

１． 割付けの隠蔽化 Some concerns
２． 割付けの盲検化 Low risk
３． アウトカムの追跡 Some concerns
４． 評価者の盲検化 Low risk
５． 選択的な報告 Some concerns

と、RCTとしての質はまぁまぁかと。15%前後の脱落はやむを得ないとして、そこをスルーするのはやっぱり痛い。あと隠蔽化の詳細がないですし、プロトコル（恐らくしっかりしたものがあるはず）へのアクセス方法が明示されていないのも勿体ないです。

【コメント】
まぁテリボン半量2回/Wは悪くない選択肢かなと思いました。ただしつこいですがこの研究だけでは実際にどの程度ご利益があるかわからないので、使用経験を追証しないとダメでしょう。あと細部にこだわればもっとインパクトがあったと思いますし、格としてはOsteoporos Intより発信力のある雑誌に載せるべき研究かと。CONSORTとかROB2知ってる人居るだけで違ったのでは…やっぱり勿体ない...