二択で迷ったらアグレッシブな方を選べ

本ブログのコンセプトは 「外科系臨床医に臨床研究について知ってもらう」です。自分で勉強したことを備忘録として気ままに書いていますので、情報の真偽については責任を負いかねます。また専門性が高い方にとっては内容が浅い点、分量が多くて読み辛い点もご了承くださいませ。

カテゴリ:手術関連エビデンス > 医療従事者の健康問題

医療従事者の健康問題を扱った論文を探しているんですが、思ったほどエビデンスがないのがちょっと驚きです。今日はカテ室勤務者の被曝と健康問題についての論文を。Circulation-Cardiovascular interventions(2019IF5.5)掲載の2016年の論文。というか、循環器系ってIF5.5でもTop20に入らないのか…整形系だと同ランクでIF2.7くらいで、5.5だとAMERICAN JOURNAL OF SPORTS MEDICINEに次いで2位になります。


研究疑問 :①カテ室勤務者の健康問題の記述
 ②放射線被曝と健康問題の関連性の探索
研究デザイン :過去起点コホート(というより横断研究か)
セッティング :伊

P 心カテ学会参加者(2011, 2012)、循環電気生理学会参加者(2014)
+CNR Research Camous勤務者 
E 被曝機会あり 466人
C 被曝機会なし 280人
O 整形疾患、皮膚疾患、白内障、糖尿病、甲状腺疾患、
不安、高血圧、高コレステロール値症、脳卒中、心疾患、癌

カテーテル手技の従事者には重い防護具の使用、緊張、放射線被曝などによる健康問題が懸念されるが、どの程度発生しているのかはわかっていない、ので調べてみました!という研究。

【方法】
・対象者(全体で3200人)に任意で質問票への回答を依頼
 - 背景情報、勤務歴、生活歴、治療歴、健康状態などを調査
 - 953人(30%)から回答あり、うち207人は不十分で除外
 - 最終的な調査対象は746人(23%)
・被曝機会の程度は自作のORRSで数値化
 - 勤務年数×症例数(1-3の3カテゴリ)(×筆頭術者以外は0.5)
・解析は主に単変量解析
 - 年齢、性、喫煙習慣で調整したオッズ比も提示

【結果と結論】 
・被曝群は医師47%、看護師41%、技師12%
 - 勤務期間は中央値10年
・被曝群で多そうだった主な項目は
 - 皮膚疾患   9% vs 2% aOR 2.8 (1.3, 6.1) 
 - 整形疾患 30% vs 5% aOR 7.1 (4.0, 12.4)
 - 白内障   5% vs 1% aOR 6.3 (1.5, 27.6)
 - 高血圧症 13% vs 8% aOR 1.5 (0.9, 2.6)
 - 高コ血症 12% vs 4% aOR 3.1 (1.5, 6.2)
 - 癌   3% vs 1% aOR 3.0 (0.6, 13.7)
・健康問題の有病割合は、年齢と用量反応関係がありそう
・健康問題の有病割合はORRS≥13に多そう

で、だいたい被曝群のほうが健康問題が多かったので、カテ室の勤務安全性を高める必要があるでしょうとの結論。

【向学のためにlimitationのまとめ】
・回答割合30%は低いけど、こんなもの ←30%じゃなくて23%!
・直接線量を調べてないけど、線量計普及してないんだから仕方ない
・背景情報が偏っていたけど、貴重な情報でしょ?
・この研究は「One Million Workers Study」の先取り報告です。
 - 結果でるまえに、もっと被曝防護意識たかめましょう

【批判的吟味】★★★
興味深いアウトカムを複数調査しており、おもしろい研究でした。各アウトカムと放射線の関連性を示唆するメカニズム研究などをたくさん引用していて、非常に参考になります。「One Million Workers Study」どうなってるんだろ、次はここ調べて読んでみなきゃ。ただ、方法論的には回答割合23%
で、これだけ背景偏った集団で、ほぼ単変量解析に近い解析しても、バイアスが大きすぎて強いことはまず言えません。Limitationには述べてますが、全然defenseできてないし、これでIF5.5の雑誌に載るのは内容は切実だから?本研究結果はあくまで探索的な、仮説生成的な位置付けなので、各アウトカムについて質の高い追証が必要です。

【コメント】
2015年から現在までの5年間でこの分野のエビデンスはどれだけ蓄積されたのでしょうか?恐らくアカデミック力が高い循環器内科でこれなので、整形外科ではまだまだエビデンスは足りないに違いない!と信じて研究を進めようと思います。整形外科の先生方すいません…というか、なんか壮大な話になってきたな…そこまでの覚悟はなかったのですが…

そろそろ大きなプロジェクトが本格始動しそうなので、その前にできるだけ論文書いておかないと!と最近必死です。全然結果でてませんが(涙)。やっと5本目できたので、6本目のためにまず勉強。整形(脊椎)外科医なら誰でもちょっとは気になったことがあるであろう「爪の黒い線(LM)」についてのKey paperを読んでみます。皮膚科のtop journalであるJ AM ACAD DERMATOL (2019IF8.3)に2019年掲載。


研究疑問  :LMがSubungual melanoma(SUM)か良性かを見分ける
研究デザイン:過去起点コホート
セッティング:Weill Cornell Medicine(ニューヨークの単施設)
*2011年1月~2017年11月

P 生検を受けたLM84人
E 各リスク因子あり
C 各リスク因子なし
O SUM

【まずはじめに】
・LMの鑑別診断は血腫、真菌/細菌、メラノサイト過形成、母斑、SUM
・SUMは爪床にできる珍しい悪性黒色腫
 - 悪性黒色腫の0.7%~3.5%
 - 診断が遅れがちで5年生存率30%、診断時の深達度は3.5~4.7mm
・SUMの確定診断は生検だが、臨床診断にABCDE ruleがある.
 A: Age, African Americans, Asians, native Americans 
 B: Breadth (3mm~), Brown-to-black coloration,  variegated Borders
 C: Change
 D: Digit (tumb >hallux >index >single >multiple)
 E: Extension (Hutchinson sign)
 F: Family history
・ほか色素が不均一、三角形、爪割れなどに注意
・近年はdermoscopyも有用

SUMは早期診断できるかが命運を分けるので、臨床診断とdermoscopyで良性のLMとSUMを分別できるか、ABCDEFが妥当か自験例を見直してみました!という研究。 

【方法】
・電子カルテから背景情報を抽出
・各変数に群間差があるか検定
・続いて全症例をABCDEF改で判定
 - 各項目に+/-をつけてやっぱり検定

【結果と結論】 
・P値が有意になった(SUMとの関連が示唆された)項目は
 - 若い、LMがみつかってから長い、LMが広い
・ABCDEF改もDermoscopyも全然当てにならない
・臨床的なSUM鑑別は難しくい
 - 幅が爪の40%以上のLMに生検するのはどう?

【考察のサマリー】
・若いから大丈夫というのは嘘
・LMでて10年以上+SUMだった人は、みなLMが拡大
・爪の幅は多様なので「幅3mm」より「LMの占める割合」がいい
 - 40%をカットオフにしたら有意になった
・DermoscopyがきれいなSUMが2人いた

【批判的吟味】★★★★
解析については随分脆弱でしたが、アウトカム8人だとできることには限界あり。SUMだったLMの写真と、それっぽいけど良性だったLMの写真がたくさん掲載されていたり、珍しいSUMのn=8のケースシリーズ+αとして臨床的に意義が高い研究です。個人的にはぐちゃぐちゃ謎の解析するより、こういうケースシリーズの方がずっといいと思っているのですが、そういう研究がTop journalに載るのは何か嬉しい。頑張って検索かけてもLMの先行研究全然でてこないので、文献リスト孫びきしたかったのですが、そこが思ったほど充実していなかったのは残念でした。

【コメント】
結局LMは悪いんか?については情報は得られず(=悪くない、んでしょうね)。罹患期間が長いと悪いかも?というメッセージはちょっと怖かったですが。LMの中にはヤバいやつ(SUM)があるのはわかりましたが、その有病割合などもわかりません。これはエビデンス集めるの大変そう…Systematic Reviewするわけではありませんが、漏れのないよう地道に腐らずやっていくしかありません。非英語文献まではいいですよね…

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