お世話になっている某大学の先生からこんな治療法があるよ！と硬膜外癒着剥離術（PEA）のご紹介があり、後日取扱い業者の方の説明がありました。局所麻酔下に仙骨裂孔から写真のようなカテーテルを挿入し、患部に生食を通したりステロイドを流す治療で、韓国では相当普及しているとの事。なら成績はどうなんだろう？と文献を探してみました（我ながら成長したなぁ…）。すると関連文献はPain Physician（2019IF3.3：麻酔科領域では10番目ちょっとの雑誌）の独壇場。ちと旧いですがガイドラインにも載っているようでしたので、PEAのパート（1.2.2.1 Percutaneous Adhesiolysis; S96-S100）をざっとまとめます。
An update of comprehensive evidence-based guidelines for interventional techniques in chronic spinal pain. Part II: guidance and recommendations
＜効果＞
・PEAは術後遺残疼痛や腰部脊柱管狭窄症（LSS）に効果的であるとされ、肯定的なSystematic reviewがいくつかでている。
・具体的には術後遺残疼痛についてのRCTが4つ（質は高が3、中が1）、LSSついてのRCTが1つ（質は高）と観察研究が1つある。USPSTF基準で評価すると、術後遺残疼痛に対するPEAの効果はfair、LSSに対する効果もfair.
＜合併症＞
・最多なのは硬膜損傷で、頭痛が生じブラッドパッチが必要になることがある。
・次に多いのは、麻酔による脊髄ブロック下の高圧生食による神経損傷で、予防のために高圧生食注入30分前から麻酔が効きすぎていないか観察することが必要。
・一過性の麻痺の報告もある。
・カテーテル破損の報告もある。その場合抜去せず留置したままにする。主因はスタイレットをしっかり挿入しないままの操作で、術者の経験に左右される。
・血腫と感染の可能性もあるが、血腫を報告した文献はない。
・全体的に合併症は軽微で管理可能であり、熟練した術者が行えば安全な手技。
＜推薦＞
PEAは術後遺残疼痛や保存的加療が無効なLSSに対し施行が推薦される。
【コメント】
既存エビデンスの結果はまとまってなかったので割愛しますが、エビデンス総体の質はfairとの事。GRADEじゃなくてUSPSTF基準？はちょっとピンときませんが。個人的にはIF3前後の専門誌に載っているRCTやSRは際どい気がするので、推奨を鵜呑みにするのは危険かと。このガイドラインがでた後カテーテルの素材や手技を比較したRCTなども出ているようなので、今後発展していく可能性は感じます。本邦でも
K188-2 硬膜外癒着剥離術 11000点
と保険収載されていますし。ただし、使用する機材（使い捨て）が10万円くらいするので、現状で病院側に経済的なメリットはあまりない様子。だからか、Webで調べると1泊2日で自由診療90万円！という案内も発見…少し闇も感じました。五月雨の記載になってしまいましたが、するしないは別として知識は持っておいた方が良さそう。大々的に取り入れるかは質が真に高いRCTを待ってからでしょうか。既存のRCTちゃんと読んでないですけど…読まなくてもだいたい想像が…
An update of comprehensive evidence-based guidelines for interventional techniques in chronic spinal pain. Part II: guidance and recommendations
＜効果＞
・PEAは術後遺残疼痛や腰部脊柱管狭窄症（LSS）に効果的であるとされ、肯定的なSystematic reviewがいくつかでている。
・具体的には術後遺残疼痛についてのRCTが4つ（質は高が3、中が1）、LSSついてのRCTが1つ（質は高）と観察研究が1つある。USPSTF基準で評価すると、術後遺残疼痛に対するPEAの効果はfair、LSSに対する効果もfair.
＜合併症＞
・最多なのは硬膜損傷で、頭痛が生じブラッドパッチが必要になることがある。
・次に多いのは、麻酔による脊髄ブロック下の高圧生食による神経損傷で、予防のために高圧生食注入30分前から麻酔が効きすぎていないか観察することが必要。
・一過性の麻痺の報告もある。
・カテーテル破損の報告もある。その場合抜去せず留置したままにする。主因はスタイレットをしっかり挿入しないままの操作で、術者の経験に左右される。
・血腫と感染の可能性もあるが、血腫を報告した文献はない。
・全体的に合併症は軽微で管理可能であり、熟練した術者が行えば安全な手技。
＜推薦＞
PEAは術後遺残疼痛や保存的加療が無効なLSSに対し施行が推薦される。
【コメント】
既存エビデンスの結果はまとまってなかったので割愛しますが、エビデンス総体の質はfairとの事。GRADEじゃなくてUSPSTF基準？はちょっとピンときませんが。個人的にはIF3前後の専門誌に載っているRCTやSRは際どい気がするので、推奨を鵜呑みにするのは危険かと。このガイドラインがでた後カテーテルの素材や手技を比較したRCTなども出ているようなので、今後発展していく可能性は感じます。本邦でも
K188-2 硬膜外癒着剥離術 11000点
と保険収載されていますし。ただし、使用する機材（使い捨て）が10万円くらいするので、現状で病院側に経済的なメリットはあまりない様子。だからか、Webで調べると1泊2日で自由診療90万円！という案内も発見…少し闇も感じました。五月雨の記載になってしまいましたが、するしないは別として知識は持っておいた方が良さそう。大々的に取り入れるかは質が真に高いRCTを待ってからでしょうか。既存のRCTちゃんと読んでないですけど…読まなくてもだいたい想像が…
